تب مالت

 
بخش اول ـ  اپیدمیولوژی بالینی و کنترل بروسلوز
 
الف ـ  مقدمه ومعرفی بیماری
 
۱ ـ  تعریف و اهمیت بهداشتی
    بروسلوز، یکی از بیماریهای مشترک  بین انسان و حیوانات (زئونوز) است که به صورت حاد، تحت حاد یا مزمن، عارض میشود و در حیوانات، بیشتر موجب گرفتاری دستگاه  تناسلی ادراری و در انسان، معمولا باعث ایجاد تب، تعریق، ضعف و بیحالی و کاهش وزن ، میگردد و زیان های اقتصادی ناشی از آن را میتوان بشرح زیر، خلاصه کرد:
 
۱ ) در اثر سقط  بره ها و گوساله ها از جمعیت این حیوانات کاسته، میشود و نهایتا، موجب کاهش شیر و گوشت مورد نیاز مملکت میگردد.
 
۲ ) گوساله ها و بره های نارسی که زنده متولد میشوند در آینده، حیوانات ضعیف، کم شیرو کم گوشتی را تشکیل خواهند داد.
 
۳ ) دام های آلوده، دچار کاهش وزن و کاهش شیر میگردند و از این طریق نیز بر اقتصاد جامعه زیانهائی وارد میشود.
 
۴ ) هرچه شیوع بیماری در بین دام ها بیشتر باشد انسان های بیشتری را آلوده نموده واز طریق تحمیل مخارج درمان، و از کار انداختن نیرو و توان دامداران و کشاورزان ، زیان های فراوانی را به بار می آورد.
 
۵ ) بدون شک زیان های اقتصادی برای کشورهای درحال توسعه،  زیانهای سیاسی و وابستگی به کشورهای استثمارگر و فرصت طلب، را در پی خواهد داشت و آنان را از فرهنگ اصیل خود دور خواهد کرد.
 
    شایان ذکر است که این روز ها که بحث جنگ بیولوژیک (Bioterrorism) ، بسیار قوت گرفته است از بروسلا ها و مخصوصا گونه های ملیتنسیس و سوئیس، به عنوان جنگ افزار های بیولوژیک  (Biowarfare) بالقوه، یاد میشود. ولی اینکه آیا عملا چنین سلاحی تا به حال علیه انسان ها استفاده شده است یا خیر، مشخص نمی باشد ولی با این وجود ممکن است بیوتروریست ها بروسلاها را از طریق افشانه (آئروسل) آلوده کردن غذا ها و آب، منتشر کنند۰
 
۲ ـ  عوامل اتیولوژیک
    بروسلا ها باسیل های گرم منفی، کوچک، هوازی و غیر متحرکی هستند که فاقد کپسول واسپور، میباشند. رشد آن ها کند است ولی در محیط  کشت  Brucella Broth  در دمای  37 درجه سانتیگراد و  7/6 PH =  به نحو مطلوبی رشد مینمایند. گونه های بروسلا در محیط  کشت جامد، معمولا بصورت کلنی های صاف، شفاف، آبی   متمایل به سفید تا کهربائی، رشد میکنند. البته رشد بروسلا کنیس و بروسلا اوویس، بصورت کلنی های خشن و گاهی موکوئیدی میباشد.
 
    گونه هائی از بروسلا که بطور کلاسیک برای انسان، بیماریزا واقع میشوند عبارتند از بروسلا ملیتنسیس، بروسلا آبورتوس و بروسلا سوئیس. هرچند بروسلا کنیس نیز ممکن است بیماریزا واقع شود و در مجموع، سویه هائی از بروسلا که در غشاء خارجی خود دارای لیپوپلی ساکارید کمتری هستند از ویرولانس کمتری نیز برخوردارند.
 
    بروسلا آبورتوس و اوویس، در ایزولاسیون اولیه، به محیط  کشت حاوی ۱۰ـ۵ درصد دی اکسیدکربن، احتیاج دارند.
 
مقاومت بروسلا ها در شرایط  مختلف :
    گونه های بروسلا میتوانند در گوشت یخ زده، به مدت سه هفته، در شیر خام به مدت ۱۰ روز، در پنیر تازه تا سه ماه و در بستنی و خامه نیز تا مدتی زنده بمانند و در گوشت نمک زده نیز ممکن است تا مدتی مقاومت کنند ولی از طرفی بوسیله دوددان، منجمدکردن ونمک زدن گوشت آلوده، تعداد آن ها در عرض چند روز، شدیدا کاهش می یابد.
 
    این ارگانیسم ها در حرارت ۶۰ درجه سانتیگراد یا در اثر مجاورت با فنول ۱% در عرض ۱۵ دقیقه از بین میروند ولی در طبیعت میتوانند تا مدت ها زنده بمانند. نورآفتاب به سرعت، باعث مرگ آنها میشود ولی درخاک خشک به مدت ۶ هفته و درخاک مرطوب، بیشتر از ۶ هفته زنده میمانند و مدت زنده ماندن آنها در مدفوع حیوانات، بیش از یکصد روز است. بروسلا ها در آب به مدت یک هفته تا یکماه، زنده میمانند.
 
    شیره طبیعی معده در شرایط  آزمایشگاهی، باعث کشته شدن بروسلا ها میگردد و بنابراین بسیاری از بیماران مبتلا به بروسلوز فعال، گروهی هستند که دچارآکلوریدری میباشند و یا به علت ابتلاء به اولسرپپتیک، از آنتی اسید ها استفاده مینمایند و لذا کسانیکه آنتی اسید مصرف میکنند یا تحت درمان دیس پپسی هستند بایستی از خوردن شیرخام، پنیر تازه، بستنی غیرپاستوریزه و سایر لبنیات پاستوریزه نشده، خودداری نمایند.
 
ب ـ  اپیدمیولوژی توصیفی و وقوع بیماری (OCCURRENCE )
۱ ـ  دوره کمون
    معمولا ۵ تا ۶۰ روز و بیشتر بین ۱ تا ۲ ماه و ندرتا چند ماه است.
۲ ـ  سیر طبیعی
    بطور کلی در بسیاری از موارد، تعداد ارگانیسم های مهاجم بروسلائی، زیاد نبوده، دفاع بدن قوی است، گرانولوم هم تشکیل نمیشود و بهبودی، حاصل میگردد. ضمنا حتی زمانی که تعداد ارگانیسم ها زیاد باشد با درمان سریعی که طی ۴ –  3 هفته پس از شروع عفونت، آغاز گردیده و به مدت ۸ –  4 هفته ادامه داده شود گرانولوم های کوچک، سریعا از بین میروند و بهبودی کاملی حاصل میشود ولی در صورتی که تعداد ارگانیسم ها زیاد باشد و تحت درمان قرارنگیرد گرانولومهای کوچک، میتواند به یکدیگر پیوسته گرانولوم های بزرگتری را تشکیل دهند که سرانجام، چرکی شده به صورت منبعی برای باکتریمی های مکرر بعدی در می آیند. این بیماری ممکن است به یکی از صور زیر، حادث گردد:
۱ ) ناخوشی تحت بالینی (ساب کلینیکال) ۰ ۲ ) بروسلوز حاد و تحت حاد  3 ) بیماری موضعی (لوکالیزه)            4 ) بروسلوز عود کننده   5 ) بروسلوز مزمن ۶ ) بیماری شبه بروسلوز ۷ ) بروسلوز ناشی از تلقیح واکسن حیوانی .
 
     در مجموع، موارد بدون علامت بروسلوز، حدود ۱۲ برابر موارد با علامت آن برآورد، شده است. عوارض بروسلوز حاد در ۳۰ –  10 درصد موارد، بروز می نماید. البته عوارض ناشی از بروسلاآبورتوس یا سوئیس، در صورت تشخیص و درمان، طی هفته های اول بیماری، کمتر از ۱% میباشد ولی در صورتی که تشخیص و درمان بیماری به مدت بیش از دو ماه به تاخیر افتد به شدت بر میزان بروز آن افزوده خواهد شد. این عوارض در هر عضو یا سیستمی و در هر مرحله ای از بیماری و حتی در بیمارانی که تحت مراقبت هستند میتواند بروز نماید و از طرفی ممکن است این بیماری از ابتدا با بعضی از عوارض خود ظاهر شود. حتی بدون توسل به روش های درمانی، بیماری بروسلوز، تنها در ۱۵% موارد تا بیش از سه ماه، تداوم می یابد و میزان مرگ ناشی از بیماری حاد، در حدود ۲% میباشد.
 
۳ ـ  انتشار جغرافیائی
ـ  وضعیت جهانی و منطقه ای بیماری
    این بیماری در تمام نقاط  دنیا وجود دارد و همانطور که درجدول ۱ـ ، آمده است هر یک از گونه های مختلف بروسلا در منطقه ای از جهان دارای وفور بیشتری میباشد. در حال حاضر بروسلوز انسانی به نحو شایعی از روسیه، آفریقا، خاورمیانه، هند، اروپا و آمریکا گزارش میگردد و طبق گزارشات سازمان جهانی بهداشت، سالیانه حدود ۵۰۰۰۰۰ مورد به آن سازمان گزارش میشود و گونه ملیتنسیس، شایعترین گونه بروسلا میباشد. البته موارد بروسلوزی که در سطح جهان، عارض میشود خیلی بیشتر از نیم میلیون موردی است که همه ساله به  WHO  گزارش میگردد. به طوری که تخمین زده میشود تنها ۴ درصدموارد بروسلوز، تشخیص داده میشود و تحت درمان قرار میگیرد.
 ـ  وضعیت بیماری در ایران
    این بیماری، در تمام نقاط  کشور، پراکنده است ولی وفور آن در مناطق مختلف، یکسان نمی باشد، بطوری که در برخی از مناطق جنوب کشور، از کمترین میزان و در اصفهان و استان مرکزی، بر اساس برخی از مطالعات، از بیشترین میزان برخوردار بوده است.
 
    محققین بخش بروسلوز انستیتورازی حصارک، طی سالهای ۱۹۸۴ –  1971 (63ـ۱۳۵۰ ) تعداد ۱۴۰۷ جنین گاو، و ۲۱۱۹۶ نمونه شیرگاو را مورد مطالعه باکتریولوژیک، قرار داده و بروسلا ملیتنسیس را از ۴۸ نمونه جنین (۴/۳%) و ۵۲ نمونه شیرگاو (۲۴/۰%) بدست آورده و اظهار نموده اند که میزان بروز بروسلوز ناشی از گونه ملیتنسیس، دربین گاو های ایران  رو به افزایش است. البته برطبق نظر محققین مذکور، بروسلوز، در بین گاو های ایرانی عمدتا ناشی از گونه آبورتوس است ولی گاهی ” بروسلا ملیتنسیس” نیز در شرایط  طبیعی، موجب آلودگی گاوهامیشود. موارد گزارش شده در سال ۱۳۷۷ بالغ بر ۱۷۱۶۸ مورد، بوده است.
 
جدول ۱ـ پراکندگی جغرافیائی بروسلوز، دربین حیوانات 
 
 
گونه های بروسلا    میزبان طبیعی    محل انتشار
بروسلا آبورتوس تیپ ۶ـ۱ و ۹      گاو     در تمام نقاط  دنیا به استثناء نقاطی که بیماری راریشه کن نموده اند نظیر ایرلند شمالی، بلژیک، دانمارک، نروژ، سوئد۰۰۰    ضمنا درانگلستان، آمریکا، کانادا، استرا لیا ونیوزلند، اقدامات وسیعی دراین زمینه انجام شده است
بروسلا ملیتنسیس       بز وگوسفند      ایران، ترکیه، هند، سایرکشورهای آسیائی و آفریقائی، کشورهای حوزه مدیترانه، آمریکای مرکزی وجنوبی
بروسلا سوئیس
تیپ ۳ و۱              خوک              ایالات غربی آمریکا، آمریکای شمالی ومرکزی
تیپ ۲                خوک وخرگوش        دانمارک، بخش هائی ازاروپای مرکزی
تیپ ۴                گوزن              روسیه، آمریکای شمالی
تیپ ۵                جوندگان           شوروی سابق
بروسلاکنیس            سگ                آمریکا، ژاپن، آلمان، چک واسلواکی سابق
بروسلا اویس            گوسفند           استرالیا، جنوب آفریقا، بخش هائی از آمریکای جنوبی، قسمت هائی ازاروپای مرکزی
بروسلا نئوتومه         موش جنگلی         ایالات متحده آمریکا
 
۴ ـ  روند زمانی
    در فصل بهار و تابستان که در واقع فصل حاملگی و زایمان دامها است در اثر تماس با ماحصل حاملگی سقط  شده و امثال آن که طی اپیدمی های بروسلوز حیوانی، رخ میدهد تماس چوپانان و صاحبان دام های آلوده با آنها و مصرف لبنیات آلوده این دام ها بوسیله سایر افراد، موجب بروز موارد زیادی از بروسلوز حاد میگردد. حالت فصلی بیماری در کانون های بروسلوز گوسفندی و تا حدودی کانون های بزی، مشخص تر و بارزتر از کانون های گاوی میباشد و در این رابطه عوامل چندی دخالت دارد که یکی از آنها دوران شیردهی طولانی گاوها است.
 
    همانطور که در جدول ۲ـ ، ملاحظه میشود بیماری در فصل بهار، شایعتر از فصول دیگر و در فصل زمستان، نادرتر از سایر فصول سال میباشد.
 جدول ۲ـ توزیع فصلی بروسلوز، در بعضی از نقاط  ایران (%)  
 
فصل    لقمان حکیم    رازی حصارک    امام تهران    اصفهان    میانگین
بهار             49              41             28             52             42
تابستان          33              32             35             34             34
پائیز            15              15             25             14             17
زمستان           3               12             12             0              7
 
۵ ـ  تاثیرسن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعی
    در کشورهای پیشرفته صنعتی نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود ۵ به ۱ تا ۶ به ۱ و میزان گرفتاری کودکان، خیلی کمتر از بزرگسالان، گزارش گردیده است و حتی سراحتا ذکر شده است که فقط  5ـ۳% موارد گزارش شده، در سطح جهان در بین اطفال، رخ میدهد و در اغلب موارد، بیماری خفیف و خودمحدودشونده ای را تشکیل میدهد ولی در کشور های عقب نگهداشته شده، این نسبت ها به هیچ وجه، صدق نمیکند و تنها تا حدوی که بیماری، در رابطه با مشاغل مردانه ای نظیر سلاخی و قصابی است ممکن است مصداق داشته باشد۰ ضمنا طی یک فقره مطالعه درقم و مطالعه دیگری در مالتا میزان ابتلاء زنان نسبت به مردان، بیشتر بوده است و همانطور که در جدول ۳ـ نیز ملاحظه میگردد میانگین توزیع جنسی بیماری در بیماران ایرانی مورد مطالعه، شامل ۵۵% مذکر و ۴۵% مونث، میباشد، زیرا : به علت مکانیزه نبودن کشاورزی، در مناطقی از ایران و اینکه بیشتر کشاورزان، جهت انجام امور کشاورزی و تهیه لبنیات مورد نیاز خود یک یا چند راس دام نیز در اختیار داشته و نیز عده ای به شغل دامپروری و چوپانی، اشتغال دارند و در تماس نزدیک و مداومی با فضولات دام ها و افشانه های موجود در هوای آغل و اصطبل میباشند وحتی بدون استفاده از دستکش، در زایمان دام ها و تخلیه جنینهای سقط  شده از رحم آنها دخالت میکنند و بعلاوه به صور مختلفی از لبنیات خام، نیز استفاده مینمایند بیشتر بیماران ما را کشاورزان و دامداران و زنان خانه داری که اکثرا ضمن خانه داری به امور کشاورزی و دامپروری نیز میپردازند، تشکیل میدهند.
     درمجموع، براساس بررسیهای چندی که در نقاط  مختلف ایران شده است، گروه سنی ۱۹ –  15 ساله ایرانی، بیشتر از سایر گروه های سنی، در معرض خطر ابتلاء به بروسلوز، قرار داشته و نسبت ابتلاء به بروسلوز، در کودکان ایرانی بر خلاف گزارشات کشور های خارج، چندان کمتر از بزرگسالان نمیباشد و اختلاف چندانی در توزیع جنسی بیماری نیز به چشم، نمی خورد و اگر هم اختلاف ظاهری وجود داشته باشد بیشتر به خاطر شیوع موارد بدون علامت بروسلوز در بین کودکان و عدم تشخیص بیماری در آنان است. یادآور میشود که این موضوع، منحصر به کشور ما نمی باشد و طی مطالعات متعددی مشخص شده است که در مناطق آندمیک بروسلوز و مخصوصا زمانی که بروسلا ملیتنسیس، گونه شایع را تشکیل میدهد بروسلوز، در اطفال نیز شایع است.
تاثیرشغل:
۱ ) کشاورزی .
۲ ) سلاخی .
۳ ) قصابی .
۴ ) مهندسی کشاورزی .
۵ ) دامپزشکی
۶ ) تکنسینی آزمایشگاه .
جدول ۳ـ مقایسه توزیع جنسی بیماران مبتلا به بروسلوز در چند نقطه کشور (%)  
 
محل مطالعه    مذکر    مونث
بخش عفونی لقمان          58          42  
بخش عفونی امام           60          40  
اصفهان                   62          38  
قم                       31          69  
انستیتورازی              58          42  
سینای کرمانشاه           56          44  
 
 

نمودار ۱ـ توزیع سنی ۵۶۰۰۰ مورد بروسلوز گزارش شده به اداره کل مبارزه با بیماریها(ایران) ۰
 

در سلاخان، قصابان و کارگران مسئول بسته بندی گوشت و کلیه افراد دیگری که بنحوی با گوشت خام تماس دارند (منجمله خانم های خانه دار) نیز بروسلا میتواند از طریق پوست ناسالم و ملتحمه، وارد بدن بشود. ضمنا کشاورزان روستائی ما گاهی پابرهنه با پاهای ترک خورده برروی فضولات حیوانات، قدم می نهند و با دستان ترک خورده خود، دام ها را نوازش نموده فضولات آلوده را جهت تامین سوخت زمستانی، جمع آوری مینمایند و لذا احتمال آلودگی آنها از طریق پوست بدن نیز بسیار زیاد است.
    در مهندسین کشاورزی و دامپزشکان به علت تماس نزدیک با دام های آلوده و فضولات آنها و نیز در اثر تماس با وسایل کشاورزی آلوده، این بیماری بیشتر عارض میشود.
 
    متخصصین و کارکنان آزمایشگاه ها در اثر تماس پوستی با نمونه ها یا محیط  های کشت حاوی بروسلا یا پاشیدن مواد آلوده به چشم ها در معرض خطر ابتلاء به این بیماری هستند.
 
    دامپزشکان و کارشناسانی که در برنامه های ریشه کنی بروسلوز، شرکت میکنند به علت تزریق اتفاقی واکسن های زنده ضعیف شده به خودشان یا آلودگی ملتحمه با چنین واکسن هائی در معرض خطر بیشتری قرار دارند. در بعضی از موارد، عکس العمل موضعی خفیف یا شدیدی به دنبال حوادث مزبور، بروز میکند و باعث بیماری سیستمیک، میگردد. البته واکسن های غیرزنده، فقط  موجب نکروز موضعی میشوند. اپیدمی های بروسلوز، همواره ناشی از مصرف شیر غیرپاستوریزه، خامه، پنیر و بستنی بوده است.
 
    در حال حاضر بروسلوز انسانی، در کشورهای صنعتی، بیشتر در کارگران کشتارگاه هاو قصابان، عارض میگردد و بروسلا ملیتنسیس، شایعترین گونه بروسلا در سطح جهان میباشد. در کشور ایران بیشتر بیماران مبتلا به بروسلوز را کشاورزان، دامداران و افرادی که از محصولات دامی پاستوریزه نشده، استفاده مینمایند تشکیل میدهد و گاهی با توجه به سابقه دقیق، میتوان محل و زمان و نوع لبنیات آلوده و حتی حیوان مبتلا را شناسائی نمود. این بیماری در ایران ناشی از گونه ملیتنسیس است ولی با توجه به اینکه بروسلا آبورتوس را نیز به فراوانی از گاو های این مملکت جدا نموده اند بعید نیست که مواردی از بروسلوز ناشی از گونه آبورتوس نیز در بین افراد ایرانی، بروز نماید ولی به علت اشکالات تکنیکی آزمایشگاهی، تشخیص داده نشود و یا به علت خفیف بودن علائم بالینی ، جلب توجه، ننماید.
 
اپیدمیولوژی بروسلوز در بین اطفال ایرانی
 
    اینکه بعضی از پژوهشگران غربی، گزارش نموده اند بروسلوز دراطفال، شایع نمی باشد شاید در شرایطی که آنها بررسی کرده اند صحیح باشد زیرا مثلا کل بیماران مبتلا به بروسلوز کشور آمریکا در طول سال به ۱۰۰ مورد هم نمیرسد. آنهم بیشتر در کارگران کشتارگاه ها و کشاورزان، یعنی مستقیما در رابطه با مشاغل کارگری، عارض میگردد و مسلما اگر کودکان، خیلی کمتر از بزرگسالان، گرفتار میشوند به خاطر اینست که به اقتضای سن و شرایط  اجتماعیشان، کارگر کشتارگاه، دامدار و۰۰۰ نمیباشند ولی برعکس، در روستاها و ایلات و عشایر ما کودکان، از بدو تولد و بلکه از ابتدای حیات جنینی خود در تماس با، دامهای آلوده، محصولات دامی خام و وسایل کشاورزی میباشند. اگر چادرنشین باشند فاصله زیادی بین چادر خود و آغل گوسفندانشان وجود ندارد و اگر روستائی باشند درهمان خانه ای که خودشان زندگی میکنند اصطبلی را هم به حیواناتشان اختصاص داده اند و کودکان، علاوه براینکه در دوران شیرخوارگی، ممکن است از شیر و سایر لبنیات خام، تغذیه شوند پس از اینکه به راه افتادند نیز بعنوان تفریح و سرگرمی، شیر دام ها را کف دست خود و یا داخل ظرفی دوشیده و می آشامند و علاوه بر آن در موقع زایمان دامها نوزاد آنها را آغوش، گرفته می بوسند و نوازش مینمایند و لذا در تماس نزدیکی با ترشحات رحمی آلوده، میباشند و مثانه دامهای ذبح شده، گاهی بهترین اسباب بازی آنها را تشکیل میدهد، به این ترتیب که پس ازخارج کردن مثانه از شکم حیوان ذبح شده، یکی از حالبها و دهانه خروجی مثانه را می بندند و از حالب دیگر با دهان به داخل آن میدمند و بعنوان بادکنک، از آن استفاده مینمایند و علیرغم منع مذهبی خوردن بیضه حیوانات (دنبلان) روستائیان و حتی بسیاری از ساکنین شهرها دنبلان را کباب نموده و به کودکانی که دچار شب ادراری هستند می خورانند و طبیعی است که در صورت آلوده بودن دنبلان و عدم طبخ کامل آن هم در اثر تماس و هم بعد از خوردن، میتواند آلوده کننده واقع شود.
 
    اغلب روستائیان، شیر خام را از شب تا صبح در ظرفی که قطر آن تقریبا به اندازه یک قرص نان روستائی است نگه میدارند تا خامه آن کاملا در سطح ظرف قرار گیرد و سپس صبح روز بعد یک قرص نان را طوری در سطح ظرف قرار میدهند که با خامه موجود در آن کاملا درتماس باشد و باین ترتیب پس از ساعتی، قسمت اعظم خامه ها جذب نان میشود و یا در سطح نان قرار میگیرد و لذیذ ترین صبحانه کودکان و بزرگسالان را تشکیل میدهد.
 
    ناگفته نماند که بازی با وسایل کشاورزی برای اطفال، یک امر عادی است و اگر آنطور که نوشته اند بروسلوز از طریق وسایل کشاورزی نیز بتواند منتقل شود این راه اخیر نیز به راههای قبلی، اضافه میشود و همچنین در بعضی از مناطق مملکت از طحال بعنوان داروی شب ادراری، استفاده میشود و با توجه به احتمال آلودگی شدید سیستم رتیکولوآندوتلیال حیوانات مبتلا و منجمله، طحال، مصرف این ماده مضره نیز مزید برعلت شده فاجعه می آفریند.
 
    بنابراین ملاحظه میگردد که در ایران و کشورهای مشابه آن بروسلوز از طرق مختلفی به کودکان، سرایت میکند و لذا اگرچه میزان بروز آن در مجموع به اندازه بزرگسالان نیست ولی چندان هم کمتر از آنان نمیباشد. پس بطور خلاصه راه های انتقال بروسلوز، در اطفال، عبارتست از:
 
۱ ) تغذیه با شیرخام در دوران شیرخوارگی و بعد از آن.
۲ ) مصرف لبنیات خام، نظیر پنیر و خامه روستائی.
۳ ) خوردن دنبلان آلوده ای که خوب پخته نشده باشد.
۴ ) تماس مستقیم بانوزادان تازه متولد شده حیوانات (گوساله، بزغاله، بره) ۰
۵ ) تماس مستقیم با نسوج حیوانی آلوده، نظیر مثانه حیوانات ذبح شده.
۶ ) از طریق افشانه های (آئروسول) موجود در هوای آغل و اصطبل .
۷ ) به هنگام بازی با وسایل کشاورزی، از طریق پوست آسیب دیده.
۸ ) از طریق پاها و دست های ترک خورده کودکان روستائی.
۹ ) تغذیه با شیر آلوده مادر و انتقال داخل رحمی را نیز در بروسلوز مادرزادی (Congenital) ، دخیل دانسته اند.
 
    درمجموع، بروسلوز اطفال، ارتباطی به شغل ندارد و در واقع، نوعی بیماری منتقله از طریق مواد غذائی  (Food-borne) به حساب می آید.
 
۶ ـ  تاثیر عوامل مساعد کننده
حاملگی :
    بروسلا ها ترجیحا در نسوج جنینی گاو، بز، گوسفند و خوک، رشد بیشتری میکنند زیرا این بافتها حاوی اریتریتول میباشد و از آنجا که این ماده در انسان یافت نشده است لذا این تصور، پیش آمده که سقط  و زایمان زودرسی که در زنان حامله مبتلا به بروسلوز ناشی از بروسلا ملیتنسیس، بیشتر از بروسلا آبورتوس، گزارش گردیده است شاید در اثر حدت بیماری، حاصل میگردد، هرچند در بعضی از اینگونه موارد، توانسته اند بروسلا ها را از ماحصل حاملگی، بیابند که خود نشان دهنده انتقال بروسلا ها از سد جفتی و آلودگی داخل رحمی جنین انسان، میباشد.
 
    یادآور میشود که بر اساس برخی از گزارشات، در مناطق آندمیک، سرنوشت حاملگی در انسان های مبتلا به بروسلوز، نظیر حیوانات مبتلا است به طوری که از زایمان طبیعی تا سقط، مرگ جنین در داخل رحم، زایمان زودرس، احتباس جفت و سایر ماحصل حاملگی، در ارتباط  با بروسلوز در زنان حامله، گزارش شده است. ضمنا مطالعه پرونده های هفت ساله مرکز آموزشی درمانی سینای کرمانشاه، حاکی از آنست که میزان موارد سقط  جنین، مرده زائی و زایمان زودرس ناشی از بروسلوز در زنان حامله، بیش از این عوارض در مبتلایان به هپاتیت های ویروسی، تیفوئید، سل، مننژیت، عفونت های ادراری و ۰۰۰ در زمینه حاملگی میباشد و ارتباطی به شدت بروسلوز در زنان باردار، ندارد.
 
 

نمودار ۲ـ سرانجام حاملگی در زمینه بروسلوز، طبق مطالعه ای که در غرب کشور انجام شده است.
 
    همانطورکه در نمودار ۲  ، ملاحظه میگردد از ۵۸ بیمار مبتلا به بروسلوز در دوره حاملگی، ده نفر     (2/19 درصد) متحمل سقط  گردیده، ۹ نفر (۳/۱۷ درصد) زایمان زودرس داشته و ۳۳ نفر (۵/۶۳ درصد) پس از شروع درمان، سلامتی خود را باز یافته و خطری جنین آنان را تهدید نکرده است. از طرفی ۷۰% موارد سقط  در سه ماهه دوم ، ۳۰ درصد موارد آن درسه ماهه اول و صددرصد موارد زایمان زودرس، طی هفته های ۲۸ تا ۳۵ حاملگی، رخ داده است و بنابر این در مجموع، ۵/۳۶ درصد بیماران، متحمل سقط  و زایمان زودرس گردیده اند که در مقایسه با موارد سقط  در زمینه حاملگی و هپاتیت ، مننژیت، تیفوئید، UTI  ، پنومونی و سل، رقم بالا تری را تشکیل میدهد.
 

جدول ۴ـ تاثیربروسلوزبرماحصل حاملگی درسنین مختلف بارداری 
 
سرانجام حاملگی    سه ماهه اول    سه ماهه دوم    سه ماهه سوم    جمع
سقـــــــــط              3                  7                  0             10   
زایمان زودرس             0                  0                  8             8    
مرده زائــــی             0                  0                  0             0    
زایمان طبیعی             0                  0                  0             0    
ادامه بارداری             7                  10                 13            30   
جمـــــــــع             10                 17                 21            48   
 

 
 

نمودار ۳ـ نحوه توزیع موارد سقط  و زایمان زودرس، برحسب دمای بدن خانم های باردار مورد مطالعه
 
 
 

نمودار ۴ـ میزان موارد سقط، زایمان زودرس و مرده زائی در زنان بار دار مبتلا به بیماریهای عفونی مختلف بستری در بخش عفونی سینای کرمانشاه
 
    به عبارت دیگر، میزان بروز این عوارض در مبتلایان به بروسلوز، تا حدودی بیش از مبتلایان به هپاتیت (عمدتا هپاتیت  E)  و خیلی بیشتر از مننژیت ، تیفوئید و ۰۰۰ بوده است و جالب توجه است که ۹۵% موارد این عوارض در زنان بار داری رخ داده است که یا دمای بدن آنان طبیعی بوده و یا تب مختصری داشته و شدیدا بد حال نبوده اند !  و لذا عوارض حاصله در انسان، ارتباطی به شدت بیماری ندارد و میتواند ناشی از تهاجم میکروارگانیسم ها به ماحصل بار داری باشد (نمودار ۳).
 
    لازم به ذکر است که درسال ۱۹۷۴ میلادی طی مطالعه وسیعی که در اصفهان صورت گرفته است میزان سقط  جنین ناشی از بروسلوز در زنان حامله در حدود ۲۶ درصد، ذکر شده و حتی در چند مورد توانسته اند بروسلا ملیتنسیس را از رحم و نسوج جنینی، جدا نمایند. ضمنا طی مطالعه ای که بوسیله پژوهشگران انستیتو رازی ایران، صورت گرفته است وقوع سقط  جنین ناشی از بروسلوز در انسان و بویژه در سه ماهه دوم بارداری، مطرح گردیده و توانسته اند بیوتیپ ۱    بروسلا ملیتنسیس  را از بقایای جفت و جنین سقط  شده در دو مورد، جدانمایند و مطالعات عدیده دیگری نیز حاکی از بروز این عوارض در رابطه با بروسلوز انسانی می باشد و لذا براساس مطالعاتی که در اصفهان، انستیتو رازی، سینای کرمانشاه در ایران و بعضی از کشورهای دیگر جهان صورت گرفته است چنین نتیجه میگیریم که سرانجام بارداری انسان های مبتلا به برسلوز نیز مشابه حیوانات مبتلا است و علاوه بر زایمان طبیعی، ممکن است با مواردی از سقط، زایمان زودرس، مرده زائی و احتباس جفت، مواجه گردیم.
    همانطور که ذکر شد این عوارض در حیوانات به وجود کربوهیدرات اریتریتول، نسبت داده شده است. این ماده که در جفت گاو، گوسفند، خوک، شتر، سگ و در سمینال وزیکول و بیضه حیوانات نری نظیر گاو، قوچ و سگ، وجود دارد زمینه را برای جلب بروسلا ها به این ارگان ها و تخریب آنها فراهم مینماید ولی علیرغم عدم وجود اریتریتول درانسان، بروسلاها میتوانند در انسان نیز باعث آسیب و التهاب جفت، احتباس جفت و سقط  گردند.
 
۷ ـ  حساسیت و مقاومت در مقابل بیماری
    در بررسی های اپیدمیولوژیک، اختلاف چشمگیری بین مقاومت افراد حساسی که در گروه های سنی مختلف قرار دارند و نیز بین افراد مذکر و مونث، یافت نشده است، هرچند بعضی از محققین، مقاومت اطفال را بیشتر از بزرگسالان ذکر کرده اند. تقریبا ۹۰% افرادی که یک بار به بروسلوز، مبتلا میشوند نسبت به این بیماری مصون میگردند و لذا بین افرادی که با نسوج آلوده، درتماس زیادی هستند نظیر کارگران کشتارگاه ها، بیشتر موارد بیماری در افراد جوانی بروز مینماید که به مدت کمی با نسوج آلوده، درتماس بوده و احتمال مصونیت در آنها کمتر میباشد.
 
۸ ـ  میزان حملات ثانویه
    این بیماری نوعی زئونوز است و طی تماس های معمولی، از انسان به انسان منتقل نمیشود.
 
۹ ـ  منابع و مخازن، نحوه انتقال بیماری و دوره قابلیت سرایت
۱ ) از طریق دستگاه گوارش (عمده ترین راه) ۰
۲ ) از طریق دستگاه تنفس.
۳ ) از طریق خراش های پوستی.
۴ ) از طریق ملتحمه چشم.
۵ ) از طریق مقاربت، که بسیار نادر است.
۶ ) از طریق انتقال خون و مغزاستخوان.
۷ ) از طریق جفت که ندرتا باعث عفونت نئوناتال، میشود.
 
    بروسلوز، به نحو شایعی در گوسفند، بز، گاو، خوک، سگهای خانگی و مخصوصا نوع شکاری یافت میشود. این بیماری ضمنا در اسب، قاطر، گاومیش، گوزن، گوزن شمالی، آهو، خرگوش، موش و موش جنگلی و مرغ نیز ممکن است یافت شود و در شتر هم گزارش گردیده است.
 
    میزبان های اختصاصی، برای گونه های بروسلا، منحصربه فرد نمی باشد. بطوری که بروسلا آبورتوس، میتواند در گوسفند نیز باعث سقط  و درسگ، موجب ارکیت، بشود.
 
    این ارگانیسم ها را در بدن کنه، ساس و کک نیز یافته اند ولی بنظر نمی رسد حشرات، نقش مهمی در انتقال آنها به انسان داشته باشند.
 
    گونه های بروسلا، معمولا برای میزبان های اصلی خود نسبت به میزبان های دیگر، مسری ترهستند، مثلا بروسلا آبورتوس، برای گاو ها نسبت به بز ها مسری تر است. ضمنا انتشار بروسلا سوئیس، بروسلا اوویس و بروسلا ملیتنسیس، بوسیله میزبان های ثانویه، نادر میباشد۰ هرچند انتشار بروسلا آبورتوس، از طریق ادرار سگ گله، به اثبات رسیده است.
 
    بروسلا ها در حیوانات حامله و شیرده، در غدد شیری و در رحم، شدیدا تکثیر می یابند. این ارگانیسم ها در سلولهای اپی تلیال کوریون، موضع گیری نموده باعث نکروز کوتیلودون های جفتی میگردند و جنین حیوانات حامله، به علت آلودگی داخل رحمی، معمولا سقط  میشود.
 
    حیوانات، معمولا خود بخود بهبود می یابند ولی برای مدت متغیری از طریق ترشحات رحمی، ادرار و شیر خود، ارگانیسم ها را دفع نموده موجب آلودگی سایر حیوانات یا انسانها میشوند. هرچند گاو و بز، ممکن است تا پایان عمر خود، آلوده باقی بمانند.
 
    بطور کلی یک گله سالم وقتی آلوده شود میزان بالائی از سقط  را در وهله اول متحمل خواهد شد که خود علامت هشداردهنده ای است و دامداران را جهت ارائه گزارش و اخذ کمک بسوی ادارات کشاورزی، راهی مینماید در حالیکه دامهای مبتلا به بروسلوز مزمن، ممکن است دچار سقط  و کاهش شیر نشوند و علاوه بر اینکه بیماری را به دامهای دیگر، منتقل نمایند با شیر خود نیز منبع مهمی برای آلودگی انسانها محسوب گردند.
 
راههای انتقال بروسلوز در حیوانات
۱ ) خوردن شیر.
۲ ) خوردن ادرار آلوده یکدیگر.
۳ ) خوردن گوشت آلوده.
۴ ) مقاربت.
۵ ) انتقال از طریق جفت.
۶ ) انتقال تنفسی.
 
    توضیح اینکه به دلیل اسیدی بودن محیط  واژن حیوانات، بروسلا هائی که از طریق مقاربت، وارد واژن میشوند ممکن است بیماریزا واقع نشوند.
 
گونه های مختلف بروسلا در بین حیوانات ایران
    بر اساس مطالعاتی که طی سالهای ۵۹ –  1350 در بخش بروسلوز انستیتو رازی حصارک صورت گرفته نتایج زیر، حاصل شده است :
۱ ) بروسلا آبورتوس جداشده از حیوانات ایران، از بیوتیپ های ۱ و۲ و ۳ و ۴ و  5 و ۶ و ۹ تشکیل شده بطوری که بیوتیپ ۳ حالت آندمیک دارد و بعد از آن بیوتیپ های ۵ و ۹ ازوفور بیشتری برخوردارند.
 
۲ ) بروسلا ملیتنسیس بیوتیپ ۱ و۲ را بارها از گوسفندان و بزها وحتی گاوها و شترهای ایران جدا نموده اند.
 
۳ ) بروسلا سوئیس را قبلا در خوک های ایران یافته اند که عمدتا از بیوتیپ ۱ و چند نمونه از بیوتیپ ۲ بوده است ولی در حال حاضر، یافت نمیشود.
 
۴ ) بروسلا کنیس و اوویس را که تاکنون در ایران گزارش نشده است طی این بررسی نیز نیافته اند.
 
مطالعات سرولوژیک بروسلوز در بین گاوها، بزها و گوسفندان ایران :
    طبق مطالعات پژوهشگران محترم بخش بروسلوز انستیتو رازی حصارک، طی سالهای ۱۳۶۳ –  1349 نتایج زیر، حاصل گردیده است:
۱ ) از ۶۷۶/۱۷۵ نمونه خون گاو، بالغ بر ۶/۱۷% از نظر سرولوژیک، مثبت بوده است.
 
۲ ) از ۸۱۷/۱۱۰ نمونه خون گوسفند و بز، حدود ۷/۱۴% از نظر سرولوژیک، مثبت بوده است ۰ ضمنا بروسلا آبورتوس و ملیتنسیس، در شترهای ایران یافت شده است.
 
اهمیت اپیدمیولوژیک کانون های مختلف بروسلوز:
    اهمیت اپیدمیولوژیک کانون های بروسلوز و دامهای مختلف، تحت تاثیر گونه های بروسلائی است که به وسیله حیوانات هر منطقه، حمل میگردد. به طوری که کانون بروسلوز گوسفند و بز، خطرناکترین مخازن بیماری انسان را تشکیل میدهد، زیرا بیماریزا ترین تایپ های بروسلا ملیتنسیس، نزد این حیوانات، در چرخش و انتقال میباشد.
 
    1 ) بعلت اینکه تعداد زیادی از گوسفندان در گله و آغل با یکدیگر نگهداری میشوند و در تماس خیلی نزدیکی با همدیگر هستند لذا بروسلوز گوسفندان، مشخص میشود با همه گیری های حاد و سقط  های دسته جمعی که طی آنها تعداد زیادی ارگانیسم بروسلائی، در محیط، منتشر میگردد و موجبات آلودگی سایر حیوانات حساس و انسانها را فراهم می سازد. از طرفی در فصل زایمان و پشم چینی گوسفندان (بهار و تابستان) بسته به تعداد گوسفندان موجود در گله، تعداد بیشتری از چوپانان و یا کشاورزان با این حیوانات در تماس میباشندو لذا این موضوع نیز موجب تسریع انتشار کانونی بیماری میگردد و سپس نوبت آلودگی اماکن دور از کانون اولیه بروسلوز، فرا میرسد و این بیماری که در ابتدا از طریق تماس مستقیم با ماحصل حاملگی و پشم و پوست حیوانات آلوده، فقط  موجب آلودگی محدودی میشد اینک همراه با محصولات دامی خام و مخصوصا پنیر تازه به مناطق دورتر نیز منتقل میگردد.
 
    2 ) یکی ازویژگیهای کانون بروسلوز بزها شیوع آلودگی های گوارشی در بین تماس یافتگان است. به عبارت دیگر بروسلا ها در حقیقت باعث آلودگی صاحبان این حیوانات و اعضاء خانواده آنها، از طریق خوردن محصولات آلوده این حیوانات میگردند. زیرا بزها را معمولا برای مصارف شخصی، نگهداری مینمایند۰ این میکروارگانیسم ها تا حدود هفت ماه بعد از زایمان بزها از طریق شیرآنها دفع میگردند.
 
نظرباینکه در کشور ایران، لبنیات آلوده، شایعترین منبع انتقال بروسلوز از حیوان به انسان را تشکیل میدهد لذا طرز تهیه بعضی از لبنیات را درشمای ۱  یادآور میشویم.
 
 

شمای ۱ ـ  طرز تهیه بعضی از لبنیات سنتی در ایران
    بنابراین ملاحظه میگردد که بروسلوز، نه تنها یک بیماری شغلی، بلکه نوعی بیماری منتقله از طریق مواد غذائی  (Food-borne) نیز میباشد.
 
۳ ) گاو ها معمولا ناقل گونه آبورتوس هستند و از طرفی بیماریزائی این گونه، برای انسان کمتر از گونه ملیتنسیس است. ضمنا اهمیت اپیدمیولوژیک بروسلوز گاوی با کانون های نوع گوسفندی و بزی، کاملا متفاوت است. به طوری که در خود کانون آلودگی، بیشتر باعث ایجاد موارد تک گیر و انفرادی بروسلوز، میگردد و اشکال بالینی آن بنحو شایعی در ارتباط  با دستکاری و مداخله در زایمان وسقط  گاو ها میباشد. از طرفی دوره شیردهی گاو ها خیلی بیشتر از گوسفند و بز است و در اثر مصرف لبنیات خام گاوی در درازمدت، عده زیادی از مصرف کنندگان، به بیماری بروسلوز، مبتلا میشوند.
 
    شایان ذکر است که انسان میزبان اتفاقی بروسلا ها به حساب می آید و نقشی در بقای آنها در طبیعت، ایفاء نمیکند و نقش حیات وحش نیز روشن، نمی باشد.
 

ج ـ  پیشگیری و کنترل
هدف طب، حفظ  تندرستی در زمان سلامت و اعاده آن به هنگام بیماریست.
(ابن سینا)
– I  پیشگیری اولیه به منظور حفظ  سلامتی افراد سالم
۱ ) شناسائی حیوانات آلوده، با استفاده از آزمایشات سرولوژیک و جداسازی آنها از سایر حیوانات.
۲ ) واکسیناسیون حیوانات واجد شرایط  .
۳ ) آموزش کلیاتی در باره بیماری و راه های پیشگیری از آن به افراد در معرض خطر و در مناطق بومی، به عامه مردم.
۴ ) پاستوریزه کردن لبنیات.
۵ ) خود داری از مصرف محصولات دامی خام، دست زدن به لاشه های آلوده، استفاده از وسایلی نظیر دستکش و عینک حفاظتی در تماس های شغلی.
۶ ) گزارش موارد بیماری ، به مراکز بهداشت.
۷ ) آموزش روحانیون و معلمین محلی و اخذ کمک از آنها به منظور ارتقاء آگاهی های افراد بومی، نسبت به بیماری، و راه های پیشگیری آن.
۸ ) بیمه کردن دام های روستائیان و دامداران و تحویل دام های سالم در مقابل اخذ دام های آلوده آنها یا پرداخت غرامت مناسب به آنان.
 
    در بعضی از کشور های صنعتی، در نتیجه اقدامات کنترلی، در گاو ها و پاستوریزه کردن اجباری شیر، شیوع بروسلوز انسانی از ۶۰۰۰ مورد در سال به کمتر از ۱۰۰ مورد، کاهش یافته است ۰ ولی در ایران بعلت عدم اجرای دقیق اقدامات کنترلی، متاسفانه موفقیت چشمگیری حاصل نشده است و تلاش های جدی تر با صرف هزینه های بیشتری را می طلبد.
 
    بروسلوز انسانی را اغلب میتوان به یک منبع حیوانی، نسبت داد و لذا برای کنترل آن باید حیوانات آلوده را شناسائی و محو نموده با واکسیناسیون صحیح و به موقع از ابتلاء سایر دام ها جلوگیری بعمل آورد. گرچه متاسفانه به دلایل اقتصادی –  اجتماعی ، در حال حاضر تعمیم این اقدام در سطح جهانی، ممکن نمی باشد.
 
    پاستوریزه کردن شیر و سایر لبنیات، در کنترل بروسلوز، اقدام ارزشمندی است ولی موجب ریشه کن نمودن بیماری، نمی شود. ضمنا بازرسی بهداشتی گوشت ها نیز مفید است ولی کافی نمی باشد.
 
    موثرترین برنامه، جهت ریشه کن نمودن بیماری، دربین گاو ها عبارتست از شناسائی حیوانات آلوده از طریق تست های آگلوتیناسیونی مکرر خون و شیر آنها (رینگ تست، رزبنگال و غیره) و ذبح حیواناتی که تست آنها مثبت بوده و ابتلاء آنان به اثبات رسیده باشد. در صورتی که بیماری، دام ها را در سطح وسیعی گرفتار کرده باشد یکی از طرق معقول کنترل آن شامل جداسازی گاوهای آلوده و واکسیناسیون گوساله ها در سنین ۸-۴ ماهگی با واکسن زنده ضعیف شده سوش ۱۹ بروسلا آبورتوس میباشد و گاو های بالغ و حامله را میتوان با واکسن هایR.D وS.I  واکسینه نمود. شیوع بروسلوز در گاو های آمریکا درسال ۱۹۳۴ در حدود ۵/۱۱% بوده که با اجرای برنامه ریشه کنی بروسلوز درسال ۱۹۶۹ به ۱/۱% کاهش یافته است که خود نشان دهنده موفقیت اینگونه برنامه ها است.
 
    در بسیاری از کشور ها بروسلوز گوسفندان و بز ها بهداشت جامعه را شدیدا تهدید مینماید و لذا شناسائی و کشتار حیوانات آلوده، از طریق تست های آگلوتیناسیونی و غیره و واکسیناسیون حیوانات واجد شرایط، با واکسن زنده سویه  Rev 1  بروسلا ملیتنسیس، میتواند قدم مثبتی در راه کنترل بیماری، باشد.
 
    لازم به ذکر است که تلقیح یک نوبت از واکسن ۱۹S  مصونیتی به مدت ۷ سال ایجاد می کند و گاوهائی که در سنین کمتر از ۸ سالگی و اکسینه، میگردند اقلا تا پنح حاملگی بعدی، مصون میشوند. ضمنا در صورتیکه این واکسن به گاوهای بالغ غیر آلوده، تلقیح گردد نیز باعث ایجاد مصونیت میگردد ولی تست های آگلوتیناسیونی بروسلوز نیز مثبت شده و به مدت چندین سال، ادامه می یابد و لذا به آسانی مشخص نمیشود که مثبت بودن این تست ها ناشی از واکسیناسیون قبلی یا عفونت فعلی است و به همین دلایل واکسیناسیون گاوهای بالغ، در مناطقی که طی برنامه پنج ساله ای قصد ریشه کنی بیماری را دارند قابل توصیه نمی باشد.
 
    پیشگیری بروسلوز در افرادی که در رابطه باشغل خود در معرض خطر شدید ابتلاء به این بیماری هستند نظیر کشاورزان، کارگران موسسات بسته بندی محصولات دامی و دامپزشکان ، همگی بر اساس آموزش، بهسازی و ریشه کنی حیوانات آلوده و آگاهی از راه های انتقال بیماری، استوار است. واکسن های تهیه شده برای انسان یا موثر نیستند و یا سالم نمیباشند و لذا در حال حاضر پیشگیری از طریق واکسیناسیون انسان، ممکن نیست و اینگونه افراد باید از دستکش و عینک ایمنی چشم، استفاده نمایند.
 
    گرچه اهمیت وسائط  ارتباط  جمعی و بویژه رادیو و تلویزیون در خصوص آموزش بهداشت و ارتقاء سطح آگاهی افراد جامعه، همواره مورد تاکید بوده است ولی علیرغم تبلیغات و آموزش هائی که در زمینه پیشگیری از ابتلاء به بروسلوز، صورت گرفته است متاسفانه نتیجه مطلوبی عاید نگردیده است چرا که هیچگاه برخورد قاطع و همه جانبه ای با مسئله ریشه کنی بروسلوز حیوانات صورت نگرفته و به دلیل فرهنگ خاص روستائیان، تبلیغات و آموزش های اعمال شده نیز موثر واقع نشده است. لذا تازمانی که سازمان های ذیربط، توانائی اعمال اقدامات صحیح تر و موثرتری را در زمینه ریشه کنی بروسلوز دام ها پیدا کنند هنوز راه های زیادی جهت به حداقل رساندن وفور این بیماری در نزد انسان ها وجود دارد که یکی از مهمترین آنها  “حسن استفاده” از اعتقادات مذهبی آنان است.
 
    البته در این زمینه به نقش مهم معلمین مدارس نیز بایستی توجه نمود، چرا که با آموزش راه های پیشگیری بیماری های بومی، به محصلین خود، میتوانند به هر خانه ای حداقل یک مامور بهداشت بفرستند و بنابراین از یک طرف اهمیت مسئله، بوسیله روحانیون محلی به بزرگسالان، گوشزد میگردد و از طرف دیگر، خردسالان و نوجوانان، در مدارس، تحت تعلیمات مداوم و موثر معلمین خود قرار میگیرند و این هردو اقدامات عملی و قابل اجراء خواهد بود. ولی شرط  موفقیت این طرح، آنست که وزارتخانه های مربوطه هماهنگی های لازم را به عمل آورده تسهیلات کافی جهت آموزش فشرده ای برای خود روحانیون و معلمین محلی فراهم نمایند و سپس با یک برنامه همزمان، هماهنگ و مستمر، شروع به کار کنند. البته همانگونه که قبلا نیز ذکر شد مسلما اینگونه اقدامات، روبنائی و موقت بوده تنها راه کنترل بروسلوز انسانی، کنترل و ریشه کنی این بیماری در حیوانات می باشد.
 
    افرادی که به هنگام واکسیناسیون حیوانات، سوش های واکسن را به طوراتفاقی، به خود تلقیح میکنند بایستی به مدت ۲۱ روز، روزانه، دو نوبت داکسی سیکلین به مقدار ۱۰۰ میلی گرم و یک نوبت، ریفامپیسین به مقدار ۶۰۰ تا ۹۰۰ میلی گرم، تحت پوشش درمان پیشگیری، قرار گیرند. البته باید توجه داشت که در این زمینه بررسی های بالینی جهت تعیین تاثیرپذیری این روش پیشگیری صورت نگرفته است. ضمنا هرگاه تزریق به داخل ملتحمه چشم، صورت گرفته باشد باید پیشگیری دارویی برای ۴ تا ۶ هفته ، ادامه یابد.
 
    طی حملات بیوتروریستی و سوء استفاده جنگ افزاری از بروسلاها کسانی که در معرض تماس با افشانه های آلوده قرار گرفته اند باید بدن خود را سریعا با آب و صابون شستشو دهند۰ ضمنا لازم است مامورین بهداشت، هرچه سریعتر لباس ها، کفش ها و سایر لوازم شخصی این افراد را داخل کیسه های پلاستیکی گذاشته، ارسال نمایند و در صورت جدی بودن تهدید بیولوژیک و تماس با مواد آلوده، کموپروفیلاکسی با داکسی سیکلین باضافه ریفامپین نیز اقدام موجهی به نظر میرسد. در چنین شرایطی در صورت عدم وجود امکان اثبات یا رد حمله بیولوژیک، در عرض ۵ روز باید پیشگیری داروئی، فورا شروع شود و ریفامپین به مقدار ۶۰۰ میلی گرم / روز به همراه داکسی سیکلین به مقدار ۲۰۰ میلی گرم / روز شروع شود و به مدت ۶ هفته ادامه یابد۰
 
– II  پیشگیری ثانویه به منظور اعاده سلامتی افراد بیمار و جلوگیری از بروز عوارض و احتمالا قطع زنجیره انتقال
    هرچند تشخیص و درمان بروسلوز انسانی، تاثیر چندانی در کنترل بیماری ندارد ولی از آنجا که درمان زودرس، مانع بروز عوارض میشود و از مزمن شدن بیماری جلوگیری مینماید حائز اهمیت است و بایستی به نحو کاملی صورت گیرد.
 
    تشیخص زودرس و درمان به موقع بیماری که هدف اصلی پیشگیری ثانویه است در بخش های بعدی این مقاله شرح داده شده است۰
 
– III  پیشگیری ثالثیه، به منظور جلوگیری از پیشرفت عوارض و زمینگیر شدن بیمار
    درصورت بروز عوارض خطیری نظیر گرفتاری مهره ای، استئومیلیت و ۰۰۰ بایستی  هرچه سریعتر با درمان داروئی و مداخله جراحی، از پیشرفت بیماری و بروز عوارض زمینگیرکننده، جلوگیری نمود.
 – IV  سایر اقدامات کنترلی
 *  اقداماتی که طی طغیان ها، همه گیری ها و پاندمی های بیماری باید انجام داد
    به منظور پیدا کردن منبع اصلی عفونت که معمولا شیر و فراورده های غیر پاستوریزه از گله های آلوده است باید به جستجو پرداخت. فراورده های لبنی آلوده را باید از فروشگاه ها جمع آوری کرده و از تولید مجدد آنها نیز ممانعت به عمل آورد مگر اینکه از روش های قابل قبول بهداشتی، نظیر پاستوریزه کردن، استفاده نمایند.
 د ـ  چند نکته:
    ـ  لازم است آموزش راه های انتقال، عوارض و خطرات و طرق پیشگیری بروسلوز، در تمامی مناطق کشور و بخصوص در مناطق هیپرآندمیک، در دروس بهداشت مدارس، حوزه های علمیه، دانشگاه های غیر علوم پزشکی و تعلیمات بهداشتی رسانه های گروهی، گنجانده شود و تدریس زئونوزها در دانشگاه های علوم پزشکی تقویت گردد.
 
    ـ  لازم است لبینات کنترل شده ای تحویل مصرف کنندگان گردد.
 

جنبه های پزشکی، بهداشتی و اجتماعی HIV/AIDS

ضمائــم    گفتــــــــــــــــــــــــار هــــــــــــــــا    مقدمه
 
 
پیشگفتار
بازگشت

۵
PDF
۳
۲
۱
۱۸
۱۷
۱۶
۱۵
۱۴
۱۳
۱۲
۱۱
۱۰
۹
۸
۷
۶
۵
۴
۳
۲
۱
   
                                                                                               
 
بررسی شیوع عفونت HIV در مسلولین تشخیص
داده شده طی سال ۱۳۷۸ در استان کرمانشاه
 
فهرست مطالب ضمیمه ۴ / دکتر فیض الله منصوری، دکتر حسین حاتمی، دکتر بابک صیاد
چکیده مقاله    323
مقدمه    324
مواد و روشها    324
یافته ها    325
نمودار ۱- نسبت مسلولین شرکت کننده در پژوهش به کل موارد شناسایی شده     325
جدول ۱- فراوانی مطلق ونسبی عفونت بر حسب جنس در مسلولین سال ۱۳۷۸     326
جدول ۲- فراوانی مطلق ونسبی عفونت بر حسب گروه سنی درمسلولین کرمانشاه    326
جدول ۳- فراوانی مطلق ونسبی عفونت برحسب نوع بیماری سل در مسلولین سال ۱۳۷۸ استان کرمانشاه    327
نمودار ۲- توزیع عفونت برحسب سابقه اعتیاد تزریقی ، سابقه زندان وسابقه تماس با مسلول در مبتلایان به سل سال ۱۳۷۸ استان کرمانشاه    327
نمودار۴-توزیع عفونت برحسب محل سکونت درمسلولین سال۱۳۷۸کرمانشاه    329
نمودار۵-توزیع عفونت برحسب نوع موردسل درمسلولین سال۱۳۷۸کرمانشاه    329
بحث    330
پیشنهادات     332
مـنابـع     332

 
 بررسی شیوع عفونت HIV در مسلولین تشخیص داده شده
طی سال ۱۳۷۸ در استان کرمانشاه
 
دکتر فیض الـله منصوری ، دکتر حسین حاتمی ، دکتر بابک صیاد
گروه آموزشی بیماریهای عفونی و گرمسیری دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه
 
چکیده مقاله:
هدف: همزمانی عفونت HIV با بیماری سل یک معضل بهداشتی است که کنترل آن نیاز به آگاهی از سیمای اپیدمیولوژیک آنها دارد. موج عفونت HIV در مراکز بازپروری و وفور بیماری سل در سطح استان کرمانشاه به نگرانی در زمینه تأثیر مضاعف این دوبر سلامت عمومی  دامن زده است. بررسی شیوع عفونت HIV در مسلولین استان کرمانشاه طی سال ۱۳۷۸ این امکان را فراهم کرده که بر آوردی منطقی از ابعاد این مشکل بهداشتی در جامعه داشته باشیم.
مواد وروشها: دراین مطالعه توصیفی – قطعی از مسلولینی که طی سال  1378 دراستان شناسایی شده وتحت پوشش مراکز بهداشت قرار گرفته بودند، نمونه سرمی تهیه شده واز نظر آنتی بادیهای ضدHIV به روش ELISA بررسی شدند. نمونه های مثبت مجدداً به همین طریق تکرار شد. ونهایتاً با روش Western blot تأیید گردیدند.اطلاعات حاصله از پاسخ تست های سرولوژیک ونیز پرسشنامه های ویژه بیماران مورد تجزیه وتحلیل آماری قرار گرفتند.
یافته ها: ۲۹۳ مسلول از نظر HIV بررسی شده و۱۹ مورد مثبت شناسایی گردیدنــد. شیوع عفونــت HIV (%32/9-68/3 CI %95) 5/6% بود و رابطه معنی داری با اعتیاد تزریقی (OR=203.2 , PV<0.0001) سابقه اقامت در زندان یا مراکز بازپروری (PV<0.0001) ، جنس مذکر (PV<0.0001) ، گروه سنی (PV=0.0038) ونوع بیماری سل (PV=0.0003) داشت. از 19 بیمار HIV مثبت ، 17 نفر (4/89%) سابقه اعتیاد تزریقی داشتند، تمامی آنها مرد بوده وسابقه اقامت در زندان یا مراکز بازپروری داشتند. 17 نفر (4/89%) در گروه سنی 45-20 سال بوده وبقیه بالای 45 سال سن داشتند. همچنین 17 نفر(4/89%) مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت ومابقی مبتلا به سل ریوی اسمیر منفی بودند، هیچ موردی از سل خارج ریوی درآنها مشاهده نشد.
بحث: عفونتHIV در مسلولین استان کرمانشاه شیوع بالایی داشته و با سابقه اعتیاد تزریقی و اقامت در زندان یا مراکز بازپروری در ارتباط است. سل ریوی چهره شایع بیماری سل در مسلولین آلوده به HIV در این مطالعه است. انجام غربالگری روتینHIV  درکلیه مردان مسلول درگروه سنی  45-20 سال وکلیه مسلولین با سابقه اعتیاد تزریقی واقامت در زندان ویا مراکز بازپروری می تواند مورد توجه قرار گیرد. مطالعات بیشتری لازم است تا رابطه بین میزان پیشرفت بیماری HIV در مسلولین استان کرمانشاه وچهره بالینی بیماری سل را آشکار نماید.
 
واژه های کلیدی: سل ، HIV ، اعتیاد تزریقی ، زندان

مقدمه:
مایکوباکتریوم توبرکولوزیس [۱] یک سوم جمعیت دنیا را آلوده کرده است وبیماری سل عمده ترین عامل عفونی منفرد مرگ در دنیا محسوب می شود(۱). از اواسط دهه هشتاد میلادی بروز سالیانه بیماری سل دربسیاری از کشورهای صنعتی رو به افزایش نهاد. اگر چه عوامل متعددی را در این روند فزاینده مؤثر دانسته اند اما مهمترین فاکتور دراین میان پاندمی HIV [2] است. دربسیاری از کشورهای درحال توسعه افریقایی وآسیایی با اپیدمیک شدن HIV دریک دوره ۱۰ ساله ، تعداد موارد سل ۲ تا ۳ برابر شده است(۲). می توان گفت HIV قوی ترین عامل خطر در ابتلاء به سل است که تا کنون شناخته شده است(۳). فردی که مبتلا به عفونت همزمان TB [3]/ HIV است ، ۳۰ برابر فردی که عفونت منفرد با مایکوباکتریوم توبرکولوزیس دارد ، دچار سل فعال می شود(۴). گر چه عفونت HIV در آسیا دیرتر از سایر مناطق جهان گسترش پیدا کرده است(۵)، اما از آنجا که دو سوم کل موارد بروز سالیانه سل دنیا در آسیا اتفاق می افتد، پیش بینی سرانجام همزمانی TB/ HIV در آسیا دهشتناک است(۴). در تایلند در سال ۱۹۸۹ تنها ۵% از مبتلایان به توبرکولوز از نظر HIV مثبت بودند. این میزان در سال ۱۹۹۴ به ۲۵% رسیده است(۵). در مجموع چنین به نظر می رسد که همزمانی عفونت HIV بابیماری سل یک معضل بهداشتی است که کنترل آن نیازبه آگاهی ازسیمای اپیدمیولوژیک آنهادرجامعه دارد.موج عفونتHIV درمراکزبازپروری ووفوربیماری سل درسطح  استان کرمانشاه به نگرانی در زمینه تأثیرمضاعف ایندو برسلامت عمومی دامن زده است(۶).
 
بررسی شیوع عفونت HIV درمسلولین، اولین گام جهت برآورد منطقی ابعاد این مشکل  بهداشتی درجامعه میباشد. این پژوهش باهدف تعیین شیوع عفونتHIV در مسلولین سال ۱۳۷۸ استان کرمانشاه انجام شده است علاوه براین توزیع همزمانی عفونتHIV وبیماری سل برحسب سن، جنس، نوع تظاهربالینی بیماری سل، نوع مورد سل(موردجدید، عود، شکست درمانی و مقاومت دارویی)، سابقه اعتیاد تزریقی، اقامت در زندان یا مراکز بازپروری وسابقه تماس با فرد مسلول ، وضعیت تأهل ، ملیت ومحل سکونت بررسی شده ورابطه بین TB/ HIV و این متغیرها مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفته است.
 
مواد و روشها:
این پژوهش یک مطالعه توصیفی – مقطعی است. با توجه به برنامه منسجم کنترل بیماری سل در کشور ، دسترسی به جمعیت مورد مطالعه ، با ضریب اطمینان بالایی طی هماهنگی با معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه مقدور گردید. دراین پژوهش از کلیه مسلولین که طی سال ۱۳۷۸ در استان کرمانشاه شناسایی شده وتحت پوشش مراکز بهداشت قرار گرفته بودند و مایل به شرکت دراین مطالعه بودند ، نمونه سرمی جهت بررسی عفونتHIV تهیه شد. وبه منظوراخذصحیح نمونه وارسال مناسب آن به آزمایشگاه مرجع، دستور العملی تهیه گردیدوبه کلیه مراکزبهداشتی که بااین پژوهش همکار ی داشتند،ارسال گردید.پرسشنامه های  ویژه بیماران توسط پزشکان مسئول مبارزه باسل درسطح استان که تحت آموزشهای لازم قرارگرفته بودند، تکمیل گردید.نمونه های سرمی ازنظرآنتی بادیهای ضد HIV به روش ELISA [4] بررسی شدندومواردمثبت مجدداًبه همین طریق تکرارشده و نهایتاً با روش Western blot تأییدگردیدند وبه عنوان موردHIV مثبت شناسایی شدند. تعدادی از مسئولین  مورداشاره درزمان اجرای پژوهش(ازنیمه دوم سال ۱۳۷۸)فوت کرده بودند،عده ای در دسترس نبودندوتعدادی هم مایل به دادن نمونه سرمی نبودندکه به تبع ازمطالعه کنار گذاشته شدند.
 
به منظور رعایت ملاحظات اخلاقی شرکت در این پژوهش با رضایت بیماران صورت گرفته وهیچ نوع هزینه ای به آنها تحمیل نشد. پرسشنامه ها محرمانه بودند ونمونه های سرمی با کد شناسایی به آزمایشگاه مرجع، ارسال گردید. اطلاعات لازم در مورد متغیرهایی مانند : سن ، جنس، نوع تظاهر بالینی بیماری سل ، نوع مورد سل (جدید،عود، شکست درمان و مقاومت دارویی). وضعیت تأهل، ملیت ومحل سکونت از پرسشنامه های استخراج گردیده و مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت . از شاخص های عددی برای توصیف متغیرها استفاده شد وبرای مشاهده همبســتگی یا توزیع بیماری برحســب متغیرهــا از جداول دو بعــدی اســتفاده گردید واز روش های آماری Chi square و Fisher exact کمک گرفته شد.
 
یافته ها:
طی سال ۱۳۷۸ ، ۳۳۱ مسلول در استان کرمانشاه شناسایی شدند که در ۲۹۳ مورد (۵/۸۸%) نمونه سرمی جهت بررسی عفونت HIV تهیه شد، ولی در ۳۸ مورد (۵/۱۱%) موفق به اخذ نمونه نشدیم از این میان ، ۲۵ مورد
 
نمودار ۱- نسبت مسلولین شرکت کننده در پژوهش به کل موارد شناسایی شده سال ۱۳۷۸ استان کرمانشاه
 
به علت عدم دسترسی به بیمار، ۱۱ مورد به علت فوت بیمار قبل از اجرای پژوهش و ۲ مورد به علت عدم تمایل بیمار به شرکت در این پژوهش بود. به این ترتیب ۵/۸۸% از جامعه هدف در این مطالعه شرکت کردند. (نمودار ۱)
 
از ۲۹۳ بیمار تحت بررسی ۱۹ نفر HIV مثبت بودند به این ترتیب شیوع عفونت HIV در مسلولین سال ۱۳۷۸ استان کرمانشاه (%۳۲/۹-۶۸/۳ CI %95) 5/6% محاسبه گردید. هر ۱۹ بیمار HIV مثبت مرد بودند (جدول ۱)

جدول ۱= فراوانی مطلق ونسبی عفونت HIV بر حسب جنس در مسلولین سال ۱۳۷۸ استان کرمانشاه.
 
HIV    +         –     
جنس    تعداد    درصد    تعداد    درصد
مرد    19    100%    102    2/37%
زن    0    0%    172    8/62%
جمع    19    100%    274    100%
                               
 
به این ترتیب شانــــس ابتلاء زنــــان بــــه عفونــــتHIV  نسبت بــه مـردان تقریبـاً صفر است
(OR=0, 95% CI 0-0.16) و رابطه بین جنسیت و عفونتHIV از لحاظ آماری معنی دار است(PV<0.0001). از 19 بیمار HIV مثبت ، 17 نفر (4/89%) درگروه سنی 45-20 سال وبقیه در گروه سنی بالای 45 سال بودند.(جدول 2)
جدول ۲- فراوانی مطلق ونسبی عفونت HIV بر حسب گروه سنی در مسلولین سال ۱۳۷۸ استان کرمانشاه
 
HIV    +         –
گروه سنی    تعداد    درصد    تعداد    درصد
<20    0    0%    45    4/16%
۲۰-۴۵    17    4/89%    138    4/50%
>۴۵    2    6/10%    91    2/33%
جمع    19    100%    274    100%
                   
بین عفونت HIV وسن مسلولین تحت مطالعه همبستگی مشاهده می گردد(PV=0.00038). از ۱۹ بیمار HIV مثبت ، ۱۷ نفر (۴/۸۹% ) مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت و۲ نفر (۶/۱۰%) مبتلا به سل ریوی اسمیر منفی بودند وهیچ موردی از سل خارج ریوی درمبتلایان به عفونت HIV مشاهده نشد.(جدول ۳)
جدول ۳- فراوانی مطلق ونسبی عفونت HIV برحسب نوع بیماری سل در مسلولین سال ۱۳۷۸ استان کرمانشاه
 
HIV    +         –     
 
نوع بیماری سل    تعداد    درصد    تعداد    درصد
ریوی اسمیرمثبت    17    4/89%    121    2/44%
ریوی اسمیرمنفی    2    6/10%    34    4/12%
خارج ریوی    0    0%    119    4/43%
جمع    19    100%    274    100%
                       
 
بدین ترتیب بین عفونتHIV ونوع بیماری سل رابطه معنی داری از نظر آماری مشاهده
می شود(PV=0.0003).
 
نمودار ۲- توزیع عفونت HIV برحسب سابقه اعتیاد تزریقی ، سابقه زندان وسابقه تماس با مسلول در مبتلایان به سل سال ۱۳۷۸ استان کرمانشاه
 
از ۱۹ بیمار آلوده به HIV ، ۱۷ نفر (۴/۸۹%) سابقه اعتیاد تزریقی داشتند ، اما ۲ نفر (۶/۱۰%) چنین سابقه ای را ذکر نمی کردند (نمودار ۲). شانس ابتلاء به عفونت HIV در معتادان تزریقی ۲/۲۰۳ برابر افراد غیرمعتاد برآورد شد(OR=203.2  95% CI 36.9-1488.7). بین عفونت HIV واعتیاد تزریقی همبستگی مشاهده گردید(PV<0.0001). کلیه 19 بیمار با عفونت HIV سابقه اقامت در زندان یا مراکز بازپروری داشتند(نمودار 2) وبین عفونت HIV وسابقه اقامت در زندان یا مراکز بازپروری ارتباط معنی داری از نظر آماری مشاهده گردید(PV<0.0001). همه 19بیمارHIV مثبت، سابقه تماس با فرد مسلول داشتند. (نمودار 2) ومشخص گردیدکه  بین عفونت HIV درمسلولین وسابقه تماس بافرد مسلول همبستگی مشاهده میشود (PV<0.0001).
 
۷ نفر(۸/۳۶%) از ۱۹ بیمار آلوده به HIV متأهل و۱۲ نفر(۲/۶۳%) مجرد بودند (نمودار ۳)
 
 
 
نمودار ۳- توزیع عفونت HIV برحسب وضعیت تأهل درمسلولین سال ۱۳۷۸ استان کرمانشاه
 
شانس ابتلاء متأهلین مسلول به عفونت HIV ، ۳/۰ شانس ابتلاء در مجردین مسلول است (OR=0.3 95% CI 0.1-0.86).بین وضعیت تأهل وعفونتHIVهمبستگی مشاهده میشود (PV=0.0102)
از ۱۹بیمارHIV مثبت ۱۴نفر (۷/۷۳%) از شهرکرمانشاه و ۵ نفر (۳/۲۶%) از شهر هرسین گزارش شدند. در سایر شهرستان های استان همزمانی عفونتHIV وبیماری سل گزارش نگردید. (نمودار۴)
 
نمودار۴-توزیع عفونتHIV برحسب محل سکونت درمسلولین سال۱۳۷۸استان کرمانشاه
بین محل اقامت ومثبت شدن تست HIV در مسلولین استان کرمانشاه رابطه آماری معنی داری مشاهده گردید(PV<0.0001). از 19 بیمار آلوده به HIV،16 نفر (2/84%) مورد جدید، 2 نفر (6/10%) مورد عود و 1 نفر (2/5%) مورد شکست درمان بودند. در این بیماران نیز مانند بیمارانHIV منفی هیچ موردی از مقاومت دارویی مشاهده نشد (نمودار5)
 
 
نمودار۵-توزیع عفونتHIVبرحسب نوع موردسل درمسلولین سال۱۳۷۸استان کرمانشاه
 
رابطه بین عفونت HIV ونوع مورد سل معتبر نبود. درکل مسلولین شرکت کننده دراین مطالعه تنها سه نفرغیرایرانی بودند(عراقی)که همگی HIV منفی بودند بین عفونت HIV وملیت رابطه آماری معنی داری موجود نبود.
 
بحث:
دراین پژوهش شیوع عفونت HIV در مسلولین ســــال ۱۳۷۸ استـــان کرمانشـــاه معـادل ۶٫۵% (۹۵% CI 3.68-9.32%) محاسبه گردید. این میزان بیش از مقادیر گزارش شده از این استان طی سالهای ۷۵، ۷۶و ۷۷ است(به ترتیب معادل ۷/۰% ، ۵/۰% و ۹/۱%) (۶) همچنین در مقایسه با پژوهشی که در شهر اصفهان انجام شده (یک مورد HIV مثبت در ۱۶۴ مسلول تحت بررسی) (۷) تفاوت قابل ملاحظه ای دارد. این میزان مشابه شیوع عفونت HIV در مسلولین تایلندی درسال  1989(5) یعنی ابتدای اپیدمی HIV درآن کشور می باشد. این خود زنگ خطری برای افزایش موارد TB/HIV در آینده ای نه چندان دور در استان کرمانشاه است. بررسی مجدد شیوع عفونت HIV به فاصله ۵-۳ سال از پژوهش حاضر این روند را بهتر آشکار خواهد کرد.
 
در این مطالعه بین ابتلاء به عفونت HIV وجنس مذکر ونیز گروه سنی مسلولین رابطه آماری معنی داری مشاهده گردید بطوریکه تمامی مسلولین HIV مثبت مرد بوده واغلب در گروه سنی ۴۵-۲۰ سال بودند. این در حالیست که در پژوهشی از زیمبابوه بین نتیجه تست HIV در مبتلایان به سل ریوی اسمیر مثبت تفاوتی از نظر سنی وجنسی مشاهده نشده است(۸).
 
به نظر می رسد که ارتباط بین مثبت شدن تست HIV وجنس مذکر در پژوهش ما ناشی از این واقعیت است که عفونت HIV در مسلولین استان کرمانشاه در زیرگروه زندانیان ومعتادان تزریقی مشاهده شد. که اغلب مردهستند. همچنین ارتباط بین عفونت HIV وگروه سنی ۴۵-۲۰ سال شاید ناشی از بیشتر بودن رفتارهای پرخطری مانند اعتیاد تزریقی دراین گروه سنی باشد.
 
در پژوهش حاضر بین عفونت HIV ونوع بیماری سل ارتباط معنی دار مشاهده شد، طوریکه اغلب بیماران HIV مثبت   (4/89%) مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت و مابقی مبتلا به سل ریوی اسمیر منفی بودند. هیچ موردی از سل خارج ریوی درآنها مشاهده نشد، در حالیکه ۴/۴۳% از مسلولین HIV منفی دچار سل خارج ریوی بودند این نتیجه با اغلب مطالعات مشابه تفاوت دارد. درمطالعه ای که بروی زندانیان مسلول در اسپانیا انجام شد مشخص گردید که تابلو بالینی سل در بیماران HIV مثبت در ۵۷% موارد ریوی ودر بقیه موارد منتشر یا خارج ریوی بوده است. درحالیکه کلیه مسلولین HIV منفی، مبتلا به سل ریوی بودند(۹). در عفونت HIV سل خارج ریوی درمقایسه با افراد HIV منفی از شیوع بیشتری برخوردار است(۲). درگیری خارج ریوی یکی از تابلوهای شایع سل  در عفونت HIV است ودر ۷۵-۴۰% بیماران TB/HIV مشاهده می شود(۱۰). در توجیه این تفاوت می توان گفت که شاید عفونت HIV دربیماران تحت بررسی ما ، در مراحل ابتدای خود بسر می برد، در این صورت اشکال تیپیک درگیری ریوی بیشتر مشاهده شد. وتغییر چندانی در نسبت درگیری ریوی وخارج ریوی دربیماران ایجاد نمی شود(۱و۱۰). تأیید این مسئله نیاز به مطالعات کاملتری دارد.
 
بین عفونت HIV واعتیاد تزریقی رابطه معنی داری مشاهده گردید. شانس ابتلاء به عفونت HIV در معتادان تزریقی بیش از ۲۰۰ برابر افراد غیر معتاد بود. در واقع این پژوهش مُهر تأییدی بر مطالعات گذشته بوده ونشان می دهد که اعتیاد تزریقی فاکتور مهمی در ابتلاء به عفونت HIV محسوب می شود.
 
دراین مطالعه بین عفونت HIV وسابقه اقامت در زندان یا مراکز بازپروری همبستگی مشاهده گردید. باتوجه به اینکه اغلب زندانیان HIV مثبت تحت مطالعه(۴/۸۹%) سابقه اعتیاد تزریقی داشتند احتمالاً رابطه بین سابقه زندان ومثبت شدن تست HIV ناشی از تأثیر اعتیاد تزریقی درانتقال عفونت HIV درآنها است.
 
یکی از نتایج حاصله از این مطالعه مشاهده همبستگی بین عفونت HIV وسابقه تماس با فرد مسلول در مبتلایان به سل تحت مطالعه بود. کلیه مسلولین HIV مثبت سابقه تماس با فرد مسلول را داشتند در حالیکه تنها در ۱۶% از مسلولینHIV منفی چنین سابقه ای مشاهده گردید. مواجهه کلیه مسلولین HIV مثبت در زندان اتفاق افتاده بود. از آنجا که این اعتقاد وجود دارد که عفونت های جدید بیش از فعالیت مجدد عفونت های نهفته عامل بیماری سل در مبتلایان به عفونت HIV است (۱۰) این احتمال وجود دارد که ابتلاء بیماران HIV مثبت به بیماری سل در پژوهش ما ناشی از تماس اخیر آنها با مسلولین بوده باشد. اگر چه اثبات این مسئله نیاز به مطالعات دقیق تری دارد. اما بهر حال با توجه به اینکه افراد HIV مثبت طی مواجهه با باسیل سل بیشتر احتمال پیشرفت به سمت بیماری سل را دارند ، محدود نمودن تماس با مسلولین خصوصاً در زندانها ومراکز بازپروری از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
 
متأهلین شانس کمتری برای عفونتHIV نسبت به مجردین داشتند(OR=0.3) که شاید به این  دلیل که متأهلین رفتارهای پرخطر کمتری نسبت به مجردها برای اکتساب عفونت HIV دارند.
 
مسلولینHIV مثبت تنها ازشهرهای کرمانشاه و هرسین گزارش شدند. بالا بودن موارد آلوده به HIV در هرسین به این دلیل است که مرکز بهداشت این شهرستان ، مرکز بازپروری استان کرمانشاه را پوشش می دهد و موارد گزارش شده این شهرستان در واقع در مرکز بازپروری شناسایی شده بودند. شاید بیشتر بودن جمعیت کرمانشاه نسبت سایر شهرستانهای استان و نیز مشکلات اجتماعی خاص شهرهای بزرگ از عوامل دخیل در موارد بالای آلودگی به HIV در مسلولین شهر کرمانشاه باشد.
 
اگر چه رابطه معتبری بین عفونتHIV و نوع مورد سل (جدید، عود ، شکست درمان ، مقاومت دارویی) وجود نداشت. اما عدم مشاهده مقاومت دارویی چه دربیماران HIV مثبت وچه دربیماران HIV منفی از نکات جالب توجه این پژوهش بود.
پیشنهادات :
۱- انجام غربالگری روتین برای عفونت HIV درکلیه مردان مبتلاء به سل در سنین ۴۵-۲۰ سالگی ونیز کلیه مسلولین با سابقه اعتیاد تزریقی وسابقه اقامت در زندان یا مراکز باز پروری مورد توجه وارزیابی قرار گیرد.
 
۲- دربرخورد با مبتلایان به بیماری سل احتمال همزمانی عفونت HIV همواره مد نظر باشد وغربالگری انتخابی از این نظر بر حسب بیمار مورد توجه قرار بگیرد.
 
۳- آموزش همگانی در زمینه چگونگی پیشگیری از آلودگی به HIV وخطرات همزمانی TB/HIV مورد توجه قرار بگیرد.
 
۴- طراحی برنامه های منسجم کنترل سل ، خاص مراکز بازپروری و زندانها و نظارت بر اجرای صحیح آن توسط دانشگاههای علوم پزشکی باید مد نظر قرار بگیرد.