کزاز
مقدمه و معرفى بیمارى:    
    – تعریف و اهمیت بهداشتى:    
    کزاز نوعى بیمارى عصبى (نرولوژی) است که با افزایش تون و اسپاسم‌هاى ماهیچه‌ها مشخص مى‌شود. این اسپاسم‌ها گاهى موجب آسیب‌هاى جدى نظیر شکستگى دنده‌ها و مهره‌ها و خفگى شده و ممکن است با محرک‌هایى مانند نسیم، حرکت ناگهانی، صدا، نور، سرفه و… بروز نمایند.    
    اهمیت تأثیر واکسیناسیون کزاز در مناطق زئونوزخیز کشور، زمانى مشخص‌تر مى‌شود که موارد کزاز را – که به صفر نزدیک شده است – با موارد بسیار زیاد بروسلوز و موارد هارى مقایسه نماییم و به‌یقین این مقایسه براى استادان باسابقهٔ ما که زمانى با موارد بسیار زیاد کزاز مواجه بوده‌اند، جلب‌توجه بیشترى خواهد کرد و بدون شک، نتیجهٔ زحمت‌هاى سربازان گمنام جبههٔ بهداشت و خدمتگزاران صفوف مقدم این جبهه است.
عوامل اتیولوژیک
    کلوستریدیوم تتانی، باسیل گرم مثبت بى‌هوازى متحرک مولد هاگى (اسپور) است که به‌فراوانی، در خاک و مدفوع حیوان‌هاى اهلى و انسان یافت مى‌شود و هاگ‌هاى آن را مى‌توان از گردوخاک، البسه و از محیط خشک اطراف، به‌نوع قابل زیست، پس از سالها کشف نمود. این هاگ‌ها و توکسین باسیل، مى‌توانند واکسن‌ها، سرم‌ها و کات‌گوت را نیز آلوده نمایند. وفور این باکترى در نواحى پرجمعیت و در آب‌وهواى گرم و مرطوب و در خاک غنى از مواد آلی، بیشتر است. و نوع رویشى کلوستریدیوم تتانی، نسبت به حرارت، بسیارى از مواد ضدعفونى کننده و پادزیست‌ها و بخصوص پنى‌سیلین، حساس است ولى اسپورهاى آن نسبت به عوامل ضدعفونى کنندهٔ فیزیکى و شیمیایی، بشدت مقاوم بوده، به‌طورى که در اتوکلاو ۱۲۱ درجه سانتیگراد به‌مدت ۱۰ تا ۱۵ دقیقه زنده مى‌ماند. درصورتى که حیوان‌هایى مانند اسب و گاو و فضولات آنها در محیط وجود داشته باشد، میزان کلوستریدیوم تتانی، در دستگاه گوارش انسان و در محیط زیست، افزوده مى‌شود.
اپیدمیولوژى توصیفى و رویداد بیمارى
میزان حمله‌های ثانویه
تأثیر سن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعی
تأثیر عوامل مساعدکننده
حساسیت و مقاومت درمقابل بیماری
منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابل
   سرایت
زخم‌های مستعد به کزاز
روند زمانی
انتشار جغرافیائی
      وضعیت بیماری در ایران
      وضعیت جهانی و منطقه‌ای …
      وضعیت کزاز نوزادان در ایران
سیر طبیعی
     عوامل مؤثر در پیش‌آگهی
دورهٔ نهفتگی
 
میزان حمله‌هاى ثانویه
    بیمارى کزاز، از انسانى به انسان دیگر انتقال نمى‌یابد و حملهٔ ثانویه نیز مطرح نمى‌باشد.    
روند زمانى
    این بیمارى در آب‌وهواى گرم و در مناطق روستایى که ازنظر کشاورزی، غنى هستند، شیوع بیشترى دارد و در آب‌وهواى معتدل شیوع آن کمتر است. حدود ۶۰% موارد بیمارى از اواسط بهار تا اواخر تابستان بروز مى‌نماید.    
تأثیر سن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعى
    شیوع بیمارى و میزان مرگ‌ومیر ناشى از آن در سنین نوزادى و در افزایش بیش از ۵۰ ساله بیشتر از سایر سنین است. از علل شیوع کزاز نوزادی، مى‌توان به زایمان در شرایط غیربهداشتی، قطع بندناف با وسایل آلوده، پوشاندن بندناف با پارچهٔ آلوده، اقدام‌هاى سنتى منسوخ نظیر استفاده از کودهاى حیوانى جهت پوشاندن بندناف و ختنهٔ نوزادان با وسایل غیراستریل، اشاره نمود.    
    شیوع بیمارى در مردان به‌مراتب بیشتر است و گرچه مردان بیشتر در معرض برخورد با بیمارى مى‌باشند، ولى اختلاف توزیع جنسى دربین نوزادان نیز مشاهده مى‌شود و به‌نسبت ۵/۲ به ۱ مى‌باشد.    
    در بعضى از کشورها شیوع بیمارى در سفیدپوستان یک‌پنجم شیوع آن در سایر نژادها است که علت آن را عدم ایمن‌سازى در این نژادها و اختلاف طبقاتى باید دانست نه اختلاف رنگ پوست.    
انتشار جغرافیائى
وضعیت بیمارى در ایران
    طى مطالعه‌اى که برروى ۳۸۲ بیمار مبتلا به کزاز در اصفهان صورت گرفته است، مشخص شده است که ۲۹۷ نفر (۸/۷۷%) از نقاط روستایى و ۸۵ نفر (۲/۲۲%) از مناطق مختلف شهر اصفهان بوده‌اند و نسبت مرد به زن، ۲ به ۱ بدست آمده است. در این مطالعه همچنین مشخص شده است که کاربرد درمان‌هاى خانگى مانند استفاده از فضولات دام برروى زخم‌ها، سوراخ‌کردن گوش، اقدام به سقط جنین و ختنه با وسایل غیربهداشتى در پسران از عوامل مهم ابتلا به کزاز در مناطق روستایى بوده است که معرف عدم آگاهى به مسائل بهداشتى و احتیاج به آموزش بهداشت بین افراد روستایى مى‌باشد.    
    در مطالعه دیگرى که بر روى پرونده‌هاى هفت‌سالهٔ بیمارستان امام خمینى تهران صورت‌گرفته است، مشخص گردید که %۸۴ بیماران، مرد بوده‌اند و بیشترشان با فضولات دامى تماس داشته‌اند و شغل بیشتر آنها کشاورزى یا دامدارى بوده است. همچنین مشخص شده است که ۹۶% بیماران دورهٔ کمونِ زیر ۲۰ روز داشته‌اند و ۵۰% بیماران بسترى‌شده، جان خود را ازدست داده‌اند، به‌طورى که میزان مرگ در کسانى که دورهٔ کمون کمتر از دوهفته داشته‌اند بیشتر از مرگ‌ومیر بیماران با دورهٔ کمون بیش از دو هفته بوده است. درضمن مطالعهٔ مشابهى بر روى پرونده‌هاى ده‌سالهٔ بیمارستان امام خمینى تهران از سال ۱۳۴۵ تا ۱۳۵۵ انجام شده است. در این مطالعه ۲۷% از ۲۰۰بیمار مورد‌مطالعه را کودکان زیر یک‌ساله با تلفات ۱۰۰% تشکیل داده‌اند و توزیع فراوانى موارد تحت مطالعه، به‌شرح زیر بوده است: %۲۷ زخم بندناف، ۱۷% زخم پا، ۵/۱۳% زخم دست، ۵/۸% دستگاه ژنیتال، ۷% سر و صورت، ۳% محل سوختگی، ۲% زخم ناحیهٔ لومبوساکرال، ۵/۱% گوش، ۱% از محل عمل جراحی، ۵/۱۹% نامشخص. در این مطالعه، ۹۹% بیماران، واکسینه نشده بودند و ۱% بقیه که به‌طور ناقص واکسینه بودند با درمان، بهبود یافته‌اند.    
    طى مطالعهٔ دیگرى که دربیمارستان لقمان حکیم تهران صورت گرفته است معلوم شده که ۷/۸۷% بیماران را مردان تشکیل مى‌داده‌اند، دورهٔ کمون بیمارى بین ۶ تا ۲۰ روز بوده است و بیماران به‌طور عمده جزء گروه سنى ۴۵ تا ۶۰ ساله، بوده‌اند.    
    بعلاوه بررسى سرولوژى نمونه‌هاى سرمى ارسالى به انستیتو رازى حصارک، نشان داده است که حدود ۷۹% زنان بررسى‌شده، داراى پادتن محافظت‌کنندهٔ ضد کزاز، در سرم خود بوده‌اند و طى مطالعهٔ دیگرى که در سال ۱۳۶۶ بر روى ۷۱۲ نفر از رزمندگان جنگ تحمیلى ایران و عراق، به‌منظور بررسى ایمنى کزاز صورت گرفته است مشخص گردیده که ۶/۹۱% افراد واکسینه، ایمن گردیده‌اند و فقط در ۴/۸% آنها ایمنى‌ ایجاد نشده است. با این وجود میانگین عیار پادتن در افراد ایمن، ۲۵ برابر بیشتر از حداقل پادتن حفاظتی، بوده است. در این مطالعه مشخص شده است که با افزایش سن، از عیار پادتن، کاسته مى‌گردد.
    بعد از اجبارى شدن واکسیناسیون برضد کزاز در مادران آبستن و دختران جوان با توجه به نرخ تولد در مناطق روستایى و شهرى که به‌طور چشمگیرى افزایش نشان مى‌دهد، آمار نوزادان مشکوک به کزاز درطى ۵سال ۱۳۷۵-۱۳۷۱ که توسط ادارهٔ کل پیشگیرى و مبارزه با بیمارى‌ها اعلام شده است، فقط ۷۵ مورد مى‌باشد. این مطالعه که به‌کلى تصادفى است نشان‌دهندهٔ علت کاهش موارد بیمارى تنها به‌واسطهٔ واکسیناسیون و مؤثربودن واکسن‌ها مى‌باشد.    
    در سال ۱۳۷۳ در مؤسسهٔ رازى مقدار تولید واکسن‌هاى کزاز دوگانه (دیفترى و کزاز) و سه‌گانه (D.P.T) (دیفتری، کزاز و سیاه‌سرفه) بالغ بر بیست میلیون دوز بوده که با همکارى وزارت بهداشت، واکسیناسیون همگانى انجام گرفته است و درنتیجه در سال ۱۳۷۳ فقط ۳۹ مورد کزاز مشاهده شده که از این تعداد، ۱۹ مورد آن در کودکان بوده است. باتوجه به رشد جمعیت و اینکه بیمارى در تمام سنین دیده مى‌شود، این تعداد بیمارى درحد صفر است و نشان‌دهندهٔ سطح ایمنى بالایى در افراد است.    
    بالاخره مطالعه‌‌اى هم درمورد تأثیر واکسن کزاز بصورت قطرهٔ بینى در انستیتو رازى حصارک، صورت گرفته و مشخص شده است که در داوطلبان سالم انسانى در مقایسهٔ با واکسن تزریقى به‌طور مطلوب باعث تحریک ایمنى شده و افزایش سطح پادزهر (آنتى‌توکسین) حاصل از آن قابل توجه بوده است.
 
وضعیت جهانى و منطقه‌اى بیمارى
    کزاز، در سراسر جهان روى مى‌دهد و علیرغم وجود واکسن کارساز، هنوز همه‌ساله دست‌کم یک میلیون نفر در سطح جهان، قربانى این بیمارى مى‌شوند که نیمى از آنان را نوزادان، تشکیل مى‌دهند.    
    شیوع آن در کشورهاى درحال پیشرفت و عقب نگه‌داشته شده، بیشتر است، به‌طورى که در این مناطق، گاهى کزاز نوزادان، عامل بیش از ۱۰% مرگ‌ومیر دوره نوزادى مى‌باشد و در مناطقى نظیر اروپا و آمریکاى شمالى که ازنظر اقتصادى پیشرفته‌اند، این بیمارى به‌طور کلی، نادر است. زیرا سطح بهداشت مردم بالاتر مى‌باشد و ایمن‌سازى افراد در سطح وسیعى انجام مى‌شود و در این کشورها کزاز نوزادان، تقریباً ریشه‌کن‌شده و کزاز، بیشتر بصورت بیمارى سالمندان درآمده است. زیرا در این سنین، پاسخ موضعى نسبت به عفونت کاهش یافته و ایمنى آنها نیز نقصان پیدا کرده است و درمجموع در بعضى از کشورهاى پیشرفته، شیوع بیمارى در سالهاى اخیر به کمتر از یک‌دهم میزان قبلی، کاهش یافته است.    
    توضیح بیشترى درمورد کزاز نوزادان: کزاز نوزادى (NT) عاملى است که موجب مرگ‌ومیر دورهٔ نوزادى در بسیارى از نقاط جهان مى‌شود و درمیان بیمارى‌هاى قابل پیشگیرى با واکسن، رتبه‌دوم را نسبت به سرخک به‌عنوان یکى از علل مرگ‌ومیر کودکان، به خود اختصاص داده است.    
    این بیمارى یکى از معضل‌هاى مهم بسیارى از کشورهاى درحال پیشرفت را تشکیل مى‌دهد، زیرا در این کشورها امکانات زایشگاهى و ایمن‌سازى برضد کزاز به‌نحو مطلوبى وجود ندارد و میزان مرگ ناشى از کزاز نوزادان، گاهى به ۲ تا ۶۰ نفر در هر یک‌هزار نوزاد زنده مى‌رسد. بیشتر نوزادان مبتلا به کزاز در خارج بیمارستان، از مادران غیرایمن و درشرایط غیربهداشتی، متولد مى‌گردند و بیشترین موارد مرگ ناشى از کزاز نوزادان در سال ۱۹۹۲ مربوط به منطقهٔ جنوب شرقى آسیا بوده است که حدود ۴۰% کل موارد را تشکیل مى‌داده است. اسپورهاى کلوستریدیوم تتانی، به‌طور معمول پس از زایمان دراثر بریدن، بستن و پوشاندن بندناف با وسایل ومواد آلوده، وارد ناف نوزاد مى‌گردد و پس‌از رشد میکروب (ژرمیناسیون) و تولید توکسین، باعث ایجاد بیمارى مى‌شود و درصورتى که طول قسمت باقیمانده بندناف کوتاه‌تر باشد، احتمال بروز کزاز بیشتر خواهد بود.    
وضعیت کزاز نوزادان در ایران
    حذف کزاز نوزادان توسط سازمان جهانى بهداشت، مورد هدف قرار گرفته است و خوشبختانه سالهاست که کزاز نوزادى در جمهورى اسلامى ایران به مرحلهٔ ”حذف (Elimination)“ رسیده است.
    در شروع برنامهٔ گسترش ایمن‌سازى در ایران در سال ۱۳۶۳ در یک بررسى خوشه‌اى که با همکارى سازمان جهانى بهداشت در سطح کشور انجام شد، پوشش واکسیناسیون کزاز در زنان سنین بارورى با دونوبت توکسوئید کزاز، در روستاها %۵ و در شهرها ۳% بود، ولى با گسترش شبکه‌هاى بهداشتى درمان کشور و تقویت برنامهٔ گسترش ایمن‌سازى و تقویت نظام مراقبت و تصویب قانون ایمن‌سازى اجبارى زنان قبل از ازدواج ۱۳۶۸، پوشش ایمن‌سازى زنان، افزایش قابل توجهى یافت. از سال ۱۳۷۰ تاکنون (سال ۱۳۷۹) حتى یک مورد ابتلا به کزاز نیز در زنان سنین بارورى در کشور، گزارش نشده است.    
    در بررسى خوشه‌اى که در سال ۱۹۹۷ توسط یونیسف به‌انجام رسیده، میزان پوشش واکسیناسیون کزاز زنان در سنین بارورى ۷۷% گزارش شده که در زنان داراى کارت ایمن‌سازی، این رقم ۵/۸۹% بوده است. براى حذف کزاز نوزادان در جمهورى اسلامى ایران سه راهکار اصلی، درنظر گرفته شده است:
    ۱. ایمن‌سازى زنان در سنین آبستنى با پوشش بالاتر از ۸۰% با تأکید بر زنان آبستن    
    ۲. انجام زایمان بهداشتی    
    ۳. تعیین مناطق پرخطر و انجام فعالیت‌هاى اصلاحى یعنى ایمن‌سازى زنان سنین آبستن، ازجمله بسیج امکانات جهت واکسیناسیون دوگانهٔ بزرگسالان در اینگونه مناطق    
    در برنامهٔ حذف، کودکى که در دو روز اول زندگى قادر به مکیدن و گریستن است، ولى در فاصلهٔ ۳ تا ۲۸ روزگى دیگر قادر به مکیدن نباشد، یا ماهیچه‌هاى او منقبض شده، یا دچار تشنج شود، یا هر دو حالت فوق پیش آید، یا اینکه تشخیص کزاز در بیمارستان داده شده باشد، مورد قطعى (Confirmed case) تلقى مى‌گردد. در این تعریف، تشخیص کزاز بکلى بالینى است و به‌تأیید آزمایشگاهی، نیازى ندارد و لازم است بعد از تشخیص بالینى با سریعترین وسیلهٔ ممکن (تلفن، فاکس و…) به مرکز بهداشت شهرستان و ازآنجا به مرکز بهداشت استان (یا دانشگاه علوم پزشکى مربوطه) و ازآنجا نیز به ادارهٔ کل پیشگیرى و مبارزه با بیمارى‌ها گزارش شود. علاوه بر آن کزاز نوزادان، در ردیف بیمارى‌هایى است که باید مورد ”صفر“ آن نیز گزارش گردد. یعنى با انجام مراقبت فعال هفتگى و بررسى بیمارستان‌ها وجود یا عدم موارد کزاز در طول ماه، گزارش شود. با توجه به نکته‌هاى فوق، مشاهده مى‌شود که با تلاش پیگیر تمام رده‌هاى مسؤول، خوشبختانه کزاز نوزادان در کشورمان در مرحلهٔ حذف، قرار دارد.