اپیدمیولوژی توصیفی و رویداد بیماری

کزاز
مقدمه و معرفى بیمارى:    
    – تعریف و اهمیت بهداشتى:    
    کزاز نوعى بیمارى عصبى (نرولوژی) است که با افزایش تون و اسپاسم‌هاى ماهیچه‌ها مشخص مى‌شود. این اسپاسم‌ها گاهى موجب آسیب‌هاى جدى نظیر شکستگى دنده‌ها و مهره‌ها و خفگى شده و ممکن است با محرک‌هایى مانند نسیم، حرکت ناگهانی، صدا، نور، سرفه و… بروز نمایند.    
    اهمیت تأثیر واکسیناسیون کزاز در مناطق زئونوزخیز کشور، زمانى مشخص‌تر مى‌شود که موارد کزاز را – که به صفر نزدیک شده است – با موارد بسیار زیاد بروسلوز و موارد هارى مقایسه نماییم و به‌یقین این مقایسه براى استادان باسابقهٔ ما که زمانى با موارد بسیار زیاد کزاز مواجه بوده‌اند، جلب‌توجه بیشترى خواهد کرد و بدون شک، نتیجهٔ زحمت‌هاى سربازان گمنام جبههٔ بهداشت و خدمتگزاران صفوف مقدم این جبهه است.
عوامل اتیولوژیک
    کلوستریدیوم تتانی، باسیل گرم مثبت بى‌هوازى متحرک مولد هاگى (اسپور) است که به‌فراوانی، در خاک و مدفوع حیوان‌هاى اهلى و انسان یافت مى‌شود و هاگ‌هاى آن را مى‌توان از گردوخاک، البسه و از محیط خشک اطراف، به‌نوع قابل زیست، پس از سالها کشف نمود. این هاگ‌ها و توکسین باسیل، مى‌توانند واکسن‌ها، سرم‌ها و کات‌گوت را نیز آلوده نمایند. وفور این باکترى در نواحى پرجمعیت و در آب‌وهواى گرم و مرطوب و در خاک غنى از مواد آلی، بیشتر است. و نوع رویشى کلوستریدیوم تتانی، نسبت به حرارت، بسیارى از مواد ضدعفونى کننده و پادزیست‌ها و بخصوص پنى‌سیلین، حساس است ولى اسپورهاى آن نسبت به عوامل ضدعفونى کنندهٔ فیزیکى و شیمیایی، بشدت مقاوم بوده، به‌طورى که در اتوکلاو ۱۲۱ درجه سانتیگراد به‌مدت ۱۰ تا ۱۵ دقیقه زنده مى‌ماند. درصورتى که حیوان‌هایى مانند اسب و گاو و فضولات آنها در محیط وجود داشته باشد، میزان کلوستریدیوم تتانی، در دستگاه گوارش انسان و در محیط زیست، افزوده مى‌شود.
اپیدمیولوژى توصیفى و رویداد بیمارى
میزان حمله‌های ثانویه
تأثیر سن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعی
تأثیر عوامل مساعدکننده
حساسیت و مقاومت درمقابل بیماری
منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابل
   سرایت
زخم‌های مستعد به کزاز
روند زمانی
انتشار جغرافیائی
      وضعیت بیماری در ایران
      وضعیت جهانی و منطقه‌ای …
      وضعیت کزاز نوزادان در ایران
سیر طبیعی
     عوامل مؤثر در پیش‌آگهی
دورهٔ نهفتگی
 
میزان حمله‌هاى ثانویه
    بیمارى کزاز، از انسانى به انسان دیگر انتقال نمى‌یابد و حملهٔ ثانویه نیز مطرح نمى‌باشد.    
روند زمانى
    این بیمارى در آب‌وهواى گرم و در مناطق روستایى که ازنظر کشاورزی، غنى هستند، شیوع بیشترى دارد و در آب‌وهواى معتدل شیوع آن کمتر است. حدود ۶۰% موارد بیمارى از اواسط بهار تا اواخر تابستان بروز مى‌نماید.    
تأثیر سن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعى
    شیوع بیمارى و میزان مرگ‌ومیر ناشى از آن در سنین نوزادى و در افزایش بیش از ۵۰ ساله بیشتر از سایر سنین است. از علل شیوع کزاز نوزادی، مى‌توان به زایمان در شرایط غیربهداشتی، قطع بندناف با وسایل آلوده، پوشاندن بندناف با پارچهٔ آلوده، اقدام‌هاى سنتى منسوخ نظیر استفاده از کودهاى حیوانى جهت پوشاندن بندناف و ختنهٔ نوزادان با وسایل غیراستریل، اشاره نمود.    
    شیوع بیمارى در مردان به‌مراتب بیشتر است و گرچه مردان بیشتر در معرض برخورد با بیمارى مى‌باشند، ولى اختلاف توزیع جنسى دربین نوزادان نیز مشاهده مى‌شود و به‌نسبت ۵/۲ به ۱ مى‌باشد.    
    در بعضى از کشورها شیوع بیمارى در سفیدپوستان یک‌پنجم شیوع آن در سایر نژادها است که علت آن را عدم ایمن‌سازى در این نژادها و اختلاف طبقاتى باید دانست نه اختلاف رنگ پوست.    
انتشار جغرافیائى
وضعیت بیمارى در ایران
    طى مطالعه‌اى که برروى ۳۸۲ بیمار مبتلا به کزاز در اصفهان صورت گرفته است، مشخص شده است که ۲۹۷ نفر (۸/۷۷%) از نقاط روستایى و ۸۵ نفر (۲/۲۲%) از مناطق مختلف شهر اصفهان بوده‌اند و نسبت مرد به زن، ۲ به ۱ بدست آمده است. در این مطالعه همچنین مشخص شده است که کاربرد درمان‌هاى خانگى مانند استفاده از فضولات دام برروى زخم‌ها، سوراخ‌کردن گوش، اقدام به سقط جنین و ختنه با وسایل غیربهداشتى در پسران از عوامل مهم ابتلا به کزاز در مناطق روستایى بوده است که معرف عدم آگاهى به مسائل بهداشتى و احتیاج به آموزش بهداشت بین افراد روستایى مى‌باشد.    
    در مطالعه دیگرى که بر روى پرونده‌هاى هفت‌سالهٔ بیمارستان امام خمینى تهران صورت‌گرفته است، مشخص گردید که %۸۴ بیماران، مرد بوده‌اند و بیشترشان با فضولات دامى تماس داشته‌اند و شغل بیشتر آنها کشاورزى یا دامدارى بوده است. همچنین مشخص شده است که ۹۶% بیماران دورهٔ کمونِ زیر ۲۰ روز داشته‌اند و ۵۰% بیماران بسترى‌شده، جان خود را ازدست داده‌اند، به‌طورى که میزان مرگ در کسانى که دورهٔ کمون کمتر از دوهفته داشته‌اند بیشتر از مرگ‌ومیر بیماران با دورهٔ کمون بیش از دو هفته بوده است. درضمن مطالعهٔ مشابهى بر روى پرونده‌هاى ده‌سالهٔ بیمارستان امام خمینى تهران از سال ۱۳۴۵ تا ۱۳۵۵ انجام شده است. در این مطالعه ۲۷% از ۲۰۰بیمار مورد‌مطالعه را کودکان زیر یک‌ساله با تلفات ۱۰۰% تشکیل داده‌اند و توزیع فراوانى موارد تحت مطالعه، به‌شرح زیر بوده است: %۲۷ زخم بندناف، ۱۷% زخم پا، ۵/۱۳% زخم دست، ۵/۸% دستگاه ژنیتال، ۷% سر و صورت، ۳% محل سوختگی، ۲% زخم ناحیهٔ لومبوساکرال، ۵/۱% گوش، ۱% از محل عمل جراحی، ۵/۱۹% نامشخص. در این مطالعه، ۹۹% بیماران، واکسینه نشده بودند و ۱% بقیه که به‌طور ناقص واکسینه بودند با درمان، بهبود یافته‌اند.    
    طى مطالعهٔ دیگرى که دربیمارستان لقمان حکیم تهران صورت گرفته است معلوم شده که ۷/۸۷% بیماران را مردان تشکیل مى‌داده‌اند، دورهٔ کمون بیمارى بین ۶ تا ۲۰ روز بوده است و بیماران به‌طور عمده جزء گروه سنى ۴۵ تا ۶۰ ساله، بوده‌اند.    
    بعلاوه بررسى سرولوژى نمونه‌هاى سرمى ارسالى به انستیتو رازى حصارک، نشان داده است که حدود ۷۹% زنان بررسى‌شده، داراى پادتن محافظت‌کنندهٔ ضد کزاز، در سرم خود بوده‌اند و طى مطالعهٔ دیگرى که در سال ۱۳۶۶ بر روى ۷۱۲ نفر از رزمندگان جنگ تحمیلى ایران و عراق، به‌منظور بررسى ایمنى کزاز صورت گرفته است مشخص گردیده که ۶/۹۱% افراد واکسینه، ایمن گردیده‌اند و فقط در ۴/۸% آنها ایمنى‌ ایجاد نشده است. با این وجود میانگین عیار پادتن در افراد ایمن، ۲۵ برابر بیشتر از حداقل پادتن حفاظتی، بوده است. در این مطالعه مشخص شده است که با افزایش سن، از عیار پادتن، کاسته مى‌گردد.
    بعد از اجبارى شدن واکسیناسیون برضد کزاز در مادران آبستن و دختران جوان با توجه به نرخ تولد در مناطق روستایى و شهرى که به‌طور چشمگیرى افزایش نشان مى‌دهد، آمار نوزادان مشکوک به کزاز درطى ۵سال ۱۳۷۵-۱۳۷۱ که توسط ادارهٔ کل پیشگیرى و مبارزه با بیمارى‌ها اعلام شده است، فقط ۷۵ مورد مى‌باشد. این مطالعه که به‌کلى تصادفى است نشان‌دهندهٔ علت کاهش موارد بیمارى تنها به‌واسطهٔ واکسیناسیون و مؤثربودن واکسن‌ها مى‌باشد.    
    در سال ۱۳۷۳ در مؤسسهٔ رازى مقدار تولید واکسن‌هاى کزاز دوگانه (دیفترى و کزاز) و سه‌گانه (D.P.T) (دیفتری، کزاز و سیاه‌سرفه) بالغ بر بیست میلیون دوز بوده که با همکارى وزارت بهداشت، واکسیناسیون همگانى انجام گرفته است و درنتیجه در سال ۱۳۷۳ فقط ۳۹ مورد کزاز مشاهده شده که از این تعداد، ۱۹ مورد آن در کودکان بوده است. باتوجه به رشد جمعیت و اینکه بیمارى در تمام سنین دیده مى‌شود، این تعداد بیمارى درحد صفر است و نشان‌دهندهٔ سطح ایمنى بالایى در افراد است.    
    بالاخره مطالعه‌‌اى هم درمورد تأثیر واکسن کزاز بصورت قطرهٔ بینى در انستیتو رازى حصارک، صورت گرفته و مشخص شده است که در داوطلبان سالم انسانى در مقایسهٔ با واکسن تزریقى به‌طور مطلوب باعث تحریک ایمنى شده و افزایش سطح پادزهر (آنتى‌توکسین) حاصل از آن قابل توجه بوده است.
 
وضعیت جهانى و منطقه‌اى بیمارى
    کزاز، در سراسر جهان روى مى‌دهد و علیرغم وجود واکسن کارساز، هنوز همه‌ساله دست‌کم یک میلیون نفر در سطح جهان، قربانى این بیمارى مى‌شوند که نیمى از آنان را نوزادان، تشکیل مى‌دهند.    
    شیوع آن در کشورهاى درحال پیشرفت و عقب نگه‌داشته شده، بیشتر است، به‌طورى که در این مناطق، گاهى کزاز نوزادان، عامل بیش از ۱۰% مرگ‌ومیر دوره نوزادى مى‌باشد و در مناطقى نظیر اروپا و آمریکاى شمالى که ازنظر اقتصادى پیشرفته‌اند، این بیمارى به‌طور کلی، نادر است. زیرا سطح بهداشت مردم بالاتر مى‌باشد و ایمن‌سازى افراد در سطح وسیعى انجام مى‌شود و در این کشورها کزاز نوزادان، تقریباً ریشه‌کن‌شده و کزاز، بیشتر بصورت بیمارى سالمندان درآمده است. زیرا در این سنین، پاسخ موضعى نسبت به عفونت کاهش یافته و ایمنى آنها نیز نقصان پیدا کرده است و درمجموع در بعضى از کشورهاى پیشرفته، شیوع بیمارى در سالهاى اخیر به کمتر از یک‌دهم میزان قبلی، کاهش یافته است.    
    توضیح بیشترى درمورد کزاز نوزادان: کزاز نوزادى (NT) عاملى است که موجب مرگ‌ومیر دورهٔ نوزادى در بسیارى از نقاط جهان مى‌شود و درمیان بیمارى‌هاى قابل پیشگیرى با واکسن، رتبه‌دوم را نسبت به سرخک به‌عنوان یکى از علل مرگ‌ومیر کودکان، به خود اختصاص داده است.    
    این بیمارى یکى از معضل‌هاى مهم بسیارى از کشورهاى درحال پیشرفت را تشکیل مى‌دهد، زیرا در این کشورها امکانات زایشگاهى و ایمن‌سازى برضد کزاز به‌نحو مطلوبى وجود ندارد و میزان مرگ ناشى از کزاز نوزادان، گاهى به ۲ تا ۶۰ نفر در هر یک‌هزار نوزاد زنده مى‌رسد. بیشتر نوزادان مبتلا به کزاز در خارج بیمارستان، از مادران غیرایمن و درشرایط غیربهداشتی، متولد مى‌گردند و بیشترین موارد مرگ ناشى از کزاز نوزادان در سال ۱۹۹۲ مربوط به منطقهٔ جنوب شرقى آسیا بوده است که حدود ۴۰% کل موارد را تشکیل مى‌داده است. اسپورهاى کلوستریدیوم تتانی، به‌طور معمول پس از زایمان دراثر بریدن، بستن و پوشاندن بندناف با وسایل ومواد آلوده، وارد ناف نوزاد مى‌گردد و پس‌از رشد میکروب (ژرمیناسیون) و تولید توکسین، باعث ایجاد بیمارى مى‌شود و درصورتى که طول قسمت باقیمانده بندناف کوتاه‌تر باشد، احتمال بروز کزاز بیشتر خواهد بود.    
وضعیت کزاز نوزادان در ایران
    حذف کزاز نوزادان توسط سازمان جهانى بهداشت، مورد هدف قرار گرفته است و خوشبختانه سالهاست که کزاز نوزادى در جمهورى اسلامى ایران به مرحلهٔ ”حذف (Elimination)“ رسیده است.
    در شروع برنامهٔ گسترش ایمن‌سازى در ایران در سال ۱۳۶۳ در یک بررسى خوشه‌اى که با همکارى سازمان جهانى بهداشت در سطح کشور انجام شد، پوشش واکسیناسیون کزاز در زنان سنین بارورى با دونوبت توکسوئید کزاز، در روستاها %۵ و در شهرها ۳% بود، ولى با گسترش شبکه‌هاى بهداشتى درمان کشور و تقویت برنامهٔ گسترش ایمن‌سازى و تقویت نظام مراقبت و تصویب قانون ایمن‌سازى اجبارى زنان قبل از ازدواج ۱۳۶۸، پوشش ایمن‌سازى زنان، افزایش قابل توجهى یافت. از سال ۱۳۷۰ تاکنون (سال ۱۳۷۹) حتى یک مورد ابتلا به کزاز نیز در زنان سنین بارورى در کشور، گزارش نشده است.    
    در بررسى خوشه‌اى که در سال ۱۹۹۷ توسط یونیسف به‌انجام رسیده، میزان پوشش واکسیناسیون کزاز زنان در سنین بارورى ۷۷% گزارش شده که در زنان داراى کارت ایمن‌سازی، این رقم ۵/۸۹% بوده است. براى حذف کزاز نوزادان در جمهورى اسلامى ایران سه راهکار اصلی، درنظر گرفته شده است:
    ۱. ایمن‌سازى زنان در سنین آبستنى با پوشش بالاتر از ۸۰% با تأکید بر زنان آبستن    
    ۲. انجام زایمان بهداشتی    
    ۳. تعیین مناطق پرخطر و انجام فعالیت‌هاى اصلاحى یعنى ایمن‌سازى زنان سنین آبستن، ازجمله بسیج امکانات جهت واکسیناسیون دوگانهٔ بزرگسالان در اینگونه مناطق    
    در برنامهٔ حذف، کودکى که در دو روز اول زندگى قادر به مکیدن و گریستن است، ولى در فاصلهٔ ۳ تا ۲۸ روزگى دیگر قادر به مکیدن نباشد، یا ماهیچه‌هاى او منقبض شده، یا دچار تشنج شود، یا هر دو حالت فوق پیش آید، یا اینکه تشخیص کزاز در بیمارستان داده شده باشد، مورد قطعى (Confirmed case) تلقى مى‌گردد. در این تعریف، تشخیص کزاز بکلى بالینى است و به‌تأیید آزمایشگاهی، نیازى ندارد و لازم است بعد از تشخیص بالینى با سریعترین وسیلهٔ ممکن (تلفن، فاکس و…) به مرکز بهداشت شهرستان و ازآنجا به مرکز بهداشت استان (یا دانشگاه علوم پزشکى مربوطه) و ازآنجا نیز به ادارهٔ کل پیشگیرى و مبارزه با بیمارى‌ها گزارش شود. علاوه بر آن کزاز نوزادان، در ردیف بیمارى‌هایى است که باید مورد ”صفر“ آن نیز گزارش گردد. یعنى با انجام مراقبت فعال هفتگى و بررسى بیمارستان‌ها وجود یا عدم موارد کزاز در طول ماه، گزارش شود. با توجه به نکته‌هاى فوق، مشاهده مى‌شود که با تلاش پیگیر تمام رده‌هاى مسؤول، خوشبختانه کزاز نوزادان در کشورمان در مرحلهٔ حذف، قرار دارد.

تأثیر عوامل مساعدکننده
    گاهى کزاز به‌دنبال عمل جراحی، آزمون‌هاى پوستى و تزریق‌ها، رخ مى‌دهد. این بیمارى دربین معتادان شیوع بیشترى دارد و این امر شاید به‌این خاطر باشد که هروئین و بعضى مواد دیگر، پتانسیل اکسید – احیا را در محل تزریق، به‌شدت کاهش مى‌دهد و محیط را جهت رشد میکروب آماده مى‌کند. شایان ذکر است که گاهى اپیدمى‌هاى محدودى دراثر ختنه با وسایل آلوده، رخ مى‌دهد و درضمن کزاز ناشى از اُتیت مزمن در کشور هندوستان، از شیوع زیادى برخوردار است. و اسپورهاى باسیل کزاز را در هروئین نیز یافته‌اند.    
    یکى از گونه‌هاى میکروبى شایعى که از زهر مار زنگى (Rattlensnake Venom) یافته‌اند، گونه‌هاى کلوستریدیوم است و بنابراین در مارگزیدگی، نیز باید احتمال بروز بیمارى کزاز درنظر باشد.
سیر طبیعى
    به‌طور معمول اولین و شایعترین خودنمایى بالینى اختصاصى کزاز، تریسموس است که باعث قفل‌شدگى فک مى‌گردد.    
    در اشخاصى که از بیماری، جان سالم، بدر مى‌برند سِکِلى (داغی) باقى نمى‌ماند و بهبود آنها کامل است. همچنین میزان مرگ ناشى ازکزاز، در نوزادان، بیشتر از سالمندان و در سالمندان بیشتر از جوانان ۱۰ تا ۲۰ ساله است و حدود ۶۰ تا ۷۵% موارد مرگ ناشى از بیماری، در هفتهٔ اول کزاز، رخ مى‌دهد و بیشتر، دراثر آسپیراسیون و عفونت ششی، حاصل مى‌شود.    
    انواع کزاز عبارتند از: کزاز ناشى از جراحت، کزاز نفاسى پس از سقط یا بهنگام زایمان، کزاز ناشى از اُتیت، کزاز سفالیک، کزاز نوزادان، کزاز موضعى و کزاز ایدیوپاتیک بدون راه ورود مشخص و شایعترین شکل بالینى کزاز، شکل ژنرالیزه، مى‌باشد.
عوامل مؤثر در پیش‌آگهى
    – سنین نوزادى و سالمندى دورهٔ کمون و دورۀ شروع کوتاه    
    – تب و هیپرپیرکسى    
    – کزاز نوع سفالیک پیش‌آگهى بدى دارد، درصورتى که نوع موضعى از پیش‌آگهى خوبى برخوردار مى‌باشد.    
    درضمن پیش‌آگهى کزاز موضعى بهتر از نوع ژنرالیزه است و درصورتى که پادزهر (آنتى‌توکسین) در خلال دورۀ نهفتگى یا اوایل بیماری، تجویز شود ممکن است بیمارى خفیف‌ترى ایجاد شود.    
حساسیت و مقاومت درمقابل بیمارى
    به‌نظر مى‌رسد که حساسیت افراد مختلف، نسبت به بیمارى کزاز، یکسان نباشد، زیرا در سرم بعضى از اشخاص که هیچگونه سابقه‌اى از دریافت توکسوئید ذکر نمى‌کنند، پادزهر کزاز را با میزان محافظت‌کننده‌اى یافته‌اند. گرچه ممکن است چنین ایمنى طبیعى ازنظر بالینی، تأیید نشود، ولى بااینحال نکته جالب توجهى مى‌باشد. همچنین پس از خوراندن مکرر هاگ‌هاى کلوستریدیوم تتانى به خوکچه هندى توانسته‌اند باعث بوجود آمدن میزان محافظت‌کننده‌اى از پادزهر (آنتى‌توکسین) در این حیوان بشوند. زیرا ممکن است هاگ‌ها مقادیر کمى ”تتانواسپاسمین“ که مغایرتى با سلامتى حیوان نداشته باشد در لولهٔ گوارش آزاد نموده، سرانجام باعث تولید پادزهر (آنتى‌توکسین) در بدن حیوان بشوند. درصورتى که خوردن مکرر هاگ‌ها قادر به تولید ایمنى در انسان نیز باشد، این واقعه در کشورهاى درحال پیشرفت که هاگ کزاز در محیط، در حیوان‌ها و در انسان به‌فراوانى یافت مى‌شود، به‌وقوع مى‌پیوندد.    
    نوزادانى که از مادران ایمن، متولد مى‌شوند، داراى ایمنى انفعالى مى‌باشند و به کزاز نوزادان، مبتلا نمى‌گردند. ولى ابتلا به کزاز، باعث ایجاد ایمنى نمى‌شود و بنابراین افرادى که پس از ابتلا جان سالم به‌در مى‌برند، لازم است علیه بیماری، واکسینه شوند تا درمقابل ابتلاهاى بعدی، ایمن گردند.    
دورهٔ نهفتگى
    دورهٔ نهفتگى کزاز درحدود ۱۴ روز و دورهٔ شروع آن درحدود ۶ روز است. دورهٔ کمون عبارت است از فاصلهٔ ورود باسیل به بدن و بروز اولین تریسموس. دورهٔ شروع عبارت است از فاصلهٔ اولین تریسموس تا اولین اسپاسم ژنرالیزه. درصورتى که دوره کمون، کمتر از ۹ روز و دورهٔ شروع کمتر از ۴۸ ساعت باشد، حمله بیماری، شدیدتر خواهد بود. درضمن هرچه فاصلهٔ محل زخم و سیستم اعصاب مرکزى بیشتر باشد، دورهٔ نهفتگى نیز افزونتر و درصورتى که زخم، مرکزى یا بر روى سر و گردن قرار داشته باشد، دورهٔ نهفتگی، کوتاهتر مى‌باشد. به‌طورى که دورهٔ نهفتگی، در کزاز سفالیک، درحدود ۱ تا ۲ روز است و پیش‌آگهى بدى نیز دارد.
    دورهٔ کمون متوسط کزاز نوزادان درحدود ۶ روز است، ولى مى‌تواند از ۳ تا ۲۸ روز، متغیر باشد و درمواردى که این دوره کوتاه است تا ۸۰% موجب مرگ نوزادان مى‌گردد.    
منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابل سرایت
    مخزن اصلى کلوستریدیوم تتانى را خاک تشکیل مى‌دهد. این میکروارگانیسم، درضمن بخشى از فلور طبیعى مدفوع حیوان‌ها مى‌باشد و بنابراین، باسیل‌ها و هاگ‌هاى موجود درمدفوع حیوان‌ها، به محیط خارج، راه‌یافته و باعث آلودگى خاک مى‌شوند و زمانى که طى حوادث و سوانح مختلف، اینگونه خاک‌ها با زخم‌هاى باز انسان تماس یابند، باعث ورود هاگ‌ها به موضع و ایجاد کزاز، مى‌شوند. همچنین ازطریق ختنه با وسایل آلوده و پوشاندن بندناف با فضولات حیوان‌ها یا مواد آلوده دیگر نیز منتقل مى‌شود. ولى از انسانى به انسان‌دیگر، قابل انتقال نمى‌باشد. شایان ذکر است که اجسام خارجى یا بافت‌هاى نکروزه، شرایط را براى رشد باسیل کزاز، مساعد مى‌نماید.    
زخم‌هاى مستعد به کزاز
    بعضى‌از آسیب‌هایى که مى‌توانند منجربه کزاز شوند عبارتند از زخم ناچیز سوزن، بریدگى پوست، زخم‌هاى عمیق، سوختگی، نیش حشره‌ها، گازگرفتگى انسان، جراحى‌ها، زایمان غیربهداشتی، بریدن بندناف با وسایل غیراستریل، کشیدن دندان، تزریق، ختنه، شکستگى‌ها، اُتیت میانی، زخم‌هاى مزمن پوستی، عفونت‌هاى چشمی، گانگرن پا و… ولى بعضى از زخم‌ها براى ابتلا به کزاز، مستعدترند و گرچه تعریف دقیق ”زخم مستعد به کزاز“ دشوار است، ولى مى‌توان این اصطلاح را به ضایعه‌هاى زیر و امثال آنها اطلاق نمود:    
    ۱. شکستگى مرکب    
    ۲. زخم ناشى از اصابت گلوله و ترکش و…    
    ۳. سوختگى‌ها    
    ۴. له‌شدگى‌ها    
    ۵. زخم‌‌هاى حاوى جسم خارجى    
    ۶. زخم‌هایى که با خاک، مدفوع، یا بزاق آلوده شده باشند.    
    ۷. زخم‌هایى که براى بیش از ۲۴ ساعت مورد توجه و پرستارى قرار نگرفته باشند.    
    ۸. زخم‌هایى که به‌وسیله دیگر میکروارگانیسم‌ها دچار عفونت شده باشند.    
    ۹. زخم‌هایى که حاوى بافت‌هاى فاقد حیات یا بدون عروق مى‌باشند.    
    ۱۰. سقطى که با وسایل غیراستریل، ایجاد شده باشد.    
    ۱۱. زخم‌هاى نافذ و سرمازدگى.
پیشگیری اولیه
واکسیناسیون کودکان
        واکسیناسیون ناکامل
        تزریق همزمان واکسن و پادزهر
        ایمن‌سازی غیرفعال (پاسیو)
        ایمن‌سازی زنان آبستن به‌منظور پیشگیری …
                       واکسیناسیون بزرگسالان
        زمان بروز ایمنی
        میزان تأثیر واکسن
        عوارض واکسن
واکسیناسیون، علیه بیمارى کزاز، درواقع ضرورتى عام و کلى است و درحقیقت ایمن‌سازی، تنها راه حذف کزاز، به‌عنوان مسئله‌اى مهم، در بهداشت عمومى خواهد بود. بدون شک ایمن‌سازى با واکسن کزاز، ایمنى قابل توجهى ایجاد مى‌نماید. به‌طورى که مى‌توان ادعا نمود در افرادى که به‌نحو کاملى علیه کزاز واکسینه شده باشند، این بیمارى عارض نخواهد شد. زیرا میزان بروز آن در این افراد کمتر از ۴ نفر در هر ۱۰۰ میلیون نفر مى‌باشد. درضمن وجود ۰۱/۰ واحد پادزهر در سرم، محافظت‌کننده است.    
    جهت حصول ایمنى مؤثر، باید حداقل سه تزریق توکسوئید صورت گیرد که در این صورت، پادتن ضدکزاز، به‌مدت ۵ تا ۱۰ سال در بدن افراد واکسینه یافت خواهد شد. بنابراین درصورتى که فرد واکسینه، دچار زخم نشود، مى‌توان هر ده‌سال یکبار، یک‌نوبت توکسوئید کزاز، به‌عنوان یادآور، تزریق نمود، ولى درصورتى که فرد به‌طور کامل ایمنى درمعرض ابتلا به کزاز قرارگیرد و به‌مدت پنج سال یا بیشتر، از آخرین تزریق توکسوئید، گذشته باشد، دیگر فاصلهٔ ده‌ساله، قابل اعتماد نخواهد بود و لازم است یک نوبت توکسوئید به‌عنوان یادآور، دریافت نماید. البته در رابطه با آسیب‌هاى شدید و تخریب وسیع نسوج مرده‌اى که برداشتن کامل آنها امکان‌پذیر نبوده و مدت بیش از یک‌سال، از آخرین نوبت توکسوئید مى‌گذرد لازم است یک نوبت توکسوئید یادآور تزریق شود و شایان ذکر است که یک‌نوبت توکسوئید یادآورى که حتى به‌فاصله ۱۹ سال بعد از واکسیناسیون کامل، تزریق گردد، مى‌تواند بسرعت، عیار پادزهر (آنتى‌توکسین) را به‌مقدار کافی، در خون، افزایش دهد.    
واکسیناسیون کودکان
    به‌طور معمول باید ایمن‌سازى تمام نوزادان در فاصلهٔ یک تا ۳ ماهگى شروع شود و واکسن کزاز همراه با واکسن دیفترى و سیاه‌سرفه به آنها تزریق گردد. واکسن سه‌گانه را در کودکان زیر ۷ سالى که درموعد مقرر، مراجعه کرده باشند به‌فاصلهٔ ۵/۱ ماهگی، ۳ ماهگی، ۵/۴ ماهگی، ۱۵ ماهگى و ۵ سالگی؛ و درکودکان کمتر از ۷ ساله‌اى که در موعد مقرر، مراجعه نکرده‌اند، در اولین مراجعه و ۶ هفته بعد از اولین مراجعه و ۶ هفته بعد از دومین مراجعه و ۶ تا ۱۲ ماه بعد از سومین مراجعه و ۱۰ سال بعد از چهارمین مراجعه و بالاخره در کودکان بالاتر از ۷ ساله‌اى که در موعد مقرر تزریق مى‌کنند؛ مراجعه نکرده‌اند، یک نوبت در اولین مراجعه، نوبت دوم، ۶ هفته بعد از نوبت اول، نوبت سوم ۶ هفته بعد از دومین مراجعه، نوبت چهارم ۶ تا ۱۲ ماه بعد از سومین مراجعه و نوبت پنجم ۱۰ سال بعد از چهارمین مراجعه تزریق مى‌گردد و بدیهى است که هرکدام از نوبت‌هاى واکسن سه‌گانه‌اى که مصادف با سن بالاتر از ۶ سالگى تمام باشد، باید از واکسن دوگانهٔ ویژهٔ بزرگسالان (Td) و درصورت بروز تب و تشنج در کودکان، باید از واکسن دوگانهٔ کودکان (TD) استفاده شود.    
واکسیناسیون بزرگسالان
    براى واکسیناسیون بزرگسالان از ۲ دوز واکسن دوگانهٔ بزرگسالان (Td) به‌فاصلهٔ ۶ هفته، استفاده نموده، یک دوز یادآور نیز پس از یک‌سال، تلقیح و سپس هر ده‌سال یکبار واکسن یادآور، زده مى‌شود.
    شایان ذکر است که در زنان آبستن، به‌فاصلهٔ اولین مراجعه، یک ماه بعد، ۶ ماه بعد، یک سال بعد و یک سال بعد از آن تزریق مى‌شود و از نوبت اول به بعد ایمنى‌اى معادل ۸۰%، ۹۵% و ۹۹% به‌ارمغان مى‌آورد. واکسیناسیون ناکامل
    تمام بیماران مجروحى که به‌طور کامل ایمن‌سازى نشده، ولى یک‌ یا ۲ دوز واکسن دریافت نموده‌اند، باید بسرعت یکبار دیگر نیز واکسینه شوند و طبق یک برنامهٔ تنظیمى در آینده به‌طور کامل، علیه بیمارى ایمن گردند. در افرادى که به‌طور کامل ایمن شده‌اند، پادزهر (آنتى‌توکسین) محافظت‌کننده ضد کزاز تا ۱۰ سال وجود خواهد داشت. با این حال درصورتى که زخم حاصل جزء گروه ضایعه‌هاى مستعد به کزاز بوده و بیش از پنج سال از تلقیح آخرین واکسن گذشته باشد، باید یک ‌دوز یادآور دیگر نیز تزریق شود. درضمن در افرادى که به‌طور کاملى ایمن شده‌اند درموقع بروز انواع زخم‌ها نیازى به تزریق ایمونوگلوبولین ضد کزاز نمى‌باشد. قابل تأکید است که ابتلا به کزاز، موجب بروز ایمنى نمى‌شود و بنابراین کسانى که از بیمارى کزاز، جان سالم بدر مى‌برند، از دریافت واکسن، معاف نمى‌باشند و بهتر است به‌فاصلهٔ یک‌ماه بعد از تشخیص بیماری، واکسیناسیون کزاز در آنها آغاز گردد.    
زمان بروز ایمنى
    زمانى که توکسوئید و پادزهر، به‌طور همزمان مصرف شوند، علیرغم تداخل مختصرى که در بروز ایمنى فعال، علیه بیمارى ایجاد مى‌شود، میزان پادتن فعال به‌طور معمول در عرض ۱۰ تا ۸ روز پس از تزریق دومین دوز واکسن به حد محافظت کننده مى‌رسد.    
تزریق همزمان واکسن و پادزهر
    افراد غیرواکسینه‌اى که داراى شرایط دریافت ایمونوگلوبولین ضدکزاز هستند، مى‌توانند به‌طور همزمان با دریافت ایمونوگلوبولین و واکسن (هریک در یک کفل) علیه این بیمارى ایمن شوند.    
میزان تأثیر واکسن
    کزاز درحقیقت درافرادى که به‌طور کامل واکسینه شده باشند، عارض نخواهد شد و میزان بروز آن در این افراد کمتر از چهار نفر در هر یکصد میلیون نفر مى‌باشد.
 
ایمن‌سازى غیرفعال (پاسیو)
    در انسان، تزریق ایمونوگلوبولین ضد کزاز (TIG) عدم وقوع کزاز زا تضمین نمى‌کند، به‌طورى که براساس مطالعه‌هایى که در آمریکا صورت گرفته است، ۵% مبتلایان به کزاز آنهایى هستند که درموقع آسیب‌دیدن بدن، ایمونوگلوبولین ضدکزاز هم دریافت نموده‌اند. پادزهرى که در خلال دورهٔ کمون، یا اوایل بیمارى تجویز شود، درواقع بر توکسین فیکس‌نشده، مؤثر واقع مى‌شود و ممکن است بیمارى را تحت تأثیر، قرار دهد.    
    جهت ایمن‌سازى پاسیو، مى‌توان از ایمونوگلوبولین انسانى یا سرم ضدکزاز اسبى استفاده نمود، ولى مصرف ایمونوگلوبولین انسانى به دلایل زیر، بهتر است:    
    ۱. پادزهر (آنتى‌توکسین) انسانی، نسبت به نوع اسبی، تمایل کمترى به تشکیل کمپلکس‌هاى ایمنى که بسرعت دفع مى‌گردند دارد.    
    ۲. واکنش‌هاى آنافیلاکتیک شدید و کشنده‌اى که گاهى به‌دنبال تزریق سرم اسبى بروز مى‌نماید با پادزهر انسانی، بى‌نهایت نادر بوده، درمورد اخیر، به هیچ وجه نیازى به آزمون قبل از تزریق نمى‌باشد و مى‌توان با خیال راحت آن را تزریق نمود. با این حال توصیه شده است که درموقع تزریق پادزهر حیوانى یا انسانی، باید آدرنالین نیز در دسترس باشد.    
    ۳. ایمنى ناشى از سرم اسبی، گرچه معادل ایمنى حاصل از ایمونوگلوبولین ضدکزاز انسانى است، ولى مدت آن کوتاه‌تر مى‌باشد: ایمنى ناشى از سرم انسانى ۳۰ روز و سرم اسبى ۷ تا ۱۰ روز است.    
    ایمونوگلوبولین ضدکزاز را باید تنها براى زخم‌هاى وسیع و آلوده بکار برد و در زخم‌هاى تمیز و سطحی، کاربرد آن موردى ندارد. تزریق ماهیچه‌اى بموقع ۲۵۰ واحد (یک ویال) TIG به‌مدت چهارهفته ایمنى ایجاد خواهد کرد.    
    یک دوز واحد ایمونوگلوبولین ضدکزاز، در تمامى موارد و همچنین پس از ابتلا به زخم‌هایى که بیشتر از ۲۴ ساعت از بروز آنها گذشته باشد، در افرادى که یک یا دو تزریق واکسن دریافت نموده‌اند، نیز کافى به‌نظر مى‌رسد. گرچه طبق توصیهٔ بعضى از شرکت‌هاى داروسازى درصورتى که بیش از ۱۲ ساعت از شروع حادثه گذشته باشد، باید از ۵۰۰ واحد (دوبرابر) این فراورده استفاده نمود (شرکت سازندهٔ تتابولین). درضمن مقدار توصیه‌شدهٔ سرم اسبى معادل ۱۵۰۰ واحد است که پس از آزمون، بصورت ماهیچه‌اى مصرف مى‌گردد. یادآور مى‌شود که ایمونوگلوبولین کزاز انسانى را باید در دماى ۴ تا ۸ درجه سانتیگراد نگهدارى نمود.    
    مصرف پادزیست‌ها (آنتى‌بیوتیک‌ها) جهت مبارزه با عفونت محل زخم لازم است، ولى تأثیر آن در پیشگیرى از بیمارى کزاز مسئلهٔ مورد بحثى است. پنى‌سیلین، باعث ازبین بردن کلوستریدیوم‌هاى درحال رشد مى‌گردد، ولى هیچگونه تأثیرى بر هاگ‌ها یا توکسین ترشح‌شده در محل زخم ندارد؛ بنابراین فقط از تکثیر کلوستریدیوم‌ها جلوگیرى مى‌نماید. بدین علت، پیشگیرى قابل اطمینان، تنها به‌وسیله ایمن‌سازى قبلى و تمیزکردن زخم‌هاى آلوده حاصل مى‌شود. درصورت یافتن کانون عفونی، باید اندکى پس از تجویز پادزهر (آنتى‌توکسین)، اقدام به دبریدمان جراحى نماییم تا توکسینى که درحین عمل جراحى وارد جریان خون مى‌شود، به‌وسیله آن خنثى گردد. البته در ۲۰% موارد، کانون اولیه را نمى‌توان یافت و بنابراین در اینگونه موارد شاید بتوان گفت میکروب ازطریق سیستم گوارش یا استنشاق، وارد بدن شده است.    
    حداقل به دو طریق مى‌توان از بروز کزاز نوزادان جلوگیرى کرد. یکى گسترش زایشگاه‌ها و ارتقاى سطح بهداشت مردم و دیگرى ایمن‌سازى زنانى که در سنین آبستنى هستند و بخصوص آنهایى که آبستن نیز مى‌باشند.    
    در سال ۱۹۹۴ به‌تقریب ۴۹۰،۰۰۰ مورد مرگ‌ومیر نوزادان به‌علت کزاز نوزادان بوده است، درحالى که در کشورهاى پیشرفته با محافظت شیرخواران در بدو تولد ازطریق واکسیناسیون مادرانشان با + TT2 یا روش‌هاى بهداشتى مراقبت بندناف و زایمان از بروز ۷۳۰،۰۰۰ مورد مرگ نوزادان، پیشگیرى شده است.
    در سال ۱۹۸۹ سازمان جهانى بهداشت تصمیم گرفت کزاز نوزادان (NT) را در سراسر جهان حذف کند. در سال ۱۹۹۳، زمانى که میزان براورد کلى مرگ ۵/۶ مورد در ۱۰۰۰ تولد زنده (LB) و پوشش جهانى + TT2 در زنان آبستن ۴۵% بود، هدف سازمان جهانى بهداشت بصورت حذف کزاز نوزادان به‌عنوان یک معضل بهداشت عمومی، به‌وسیله کاهش بروز به کمتر از یک مورد در ۱۰۰۰ تولد زنده در کشور، تعیین شد و موفقیت این برنامه در عرض مدت کوتاهى مشاهده گردید.    
    درمصر، ایمن‌سازى با توکسوئید کزاز (TT) براى زنان آبستن، از ۱۹۷۳ آغاز گردید. با این وجود، یک براورد کشورى مرگ‌ومیر نوزادى تنظیم شده در سال ۱۹۸۶، تخمین زد که در مرگ‌ومیر ناشى از کزاز نوزادان ، ۷مورد در ۱۰۰۰ تولد زنده بوده و کزاز به‌عنوان یک معضل مهم بهداشت عمومی، باقى مانده است. بنابراین از سال ۱۹۹۸ به‌بعد یک برنامهٔ ضربتى حذف کزاز نوزادى شامل: ۱. یک رشته عملیات گستردهٔ ملى یک‌ساله با هدف زنان آبستن طى سالهاى ۱۹۹۳-۱۹۸۸ و ۲. انجام یک رویارویى پرخطر طى سالهاى ۱۹۹۴-۱۹۹۲، منجر به ۸۵% کاهش در موارد گزارش‌شده گردید. این گزارش، پیشرفت به‌سوى هدف مذکور را که بصورت بروز کمتر از ۱ مورد در ۱۰۰۰ تولد زنده در هر محدوده تعیین شده است، شرح مى‌دهد.    
    پادتن‌هاى ضدکزاز موجود در خون مادر ازطریق جفت عبور مى‌کنند و با ورود به بدن جنین باعث ایجاد ایمنى غیرفعال و موقتى در چند ماه اول بعد از تولد مى‌شوند و بنابراین براساس شواهد موجود، ایمن‌سازى فعال مادران در اوایل دوران آبستنی، به‌طور چشمگیرى موجب کاهش میزان بروز کزاز نوزادان گردیده است.    
عوارض واکسن
    واکنش نسبت به توکسوئید، شایع نیست و بیشتر در افرادى بروز مى‌کند که در گذشته چندین‌بار این واکسن را دریافت کرده باشند. واکنش موضعى شامل ادم، اریتم، درد و تب، حدود چند ساعت پس از تزریق واکسن، عارض مى‌شود و یادآور ”پدیدهٔ آرتوس“ مى‌باشد. گرچه اینگونه واکنش‌ها در ۳۰% دریافت‌کنندگان واکسن که از قبل نیز واکسینه شده‌اند، بروز مى‌کند، ولى عوارض حاصل چندان شدید نمى‌باشد و تنها در کمتر از ۳/۰% موارد باعث ناتوانى بیمار به‌مدت یک‌روز یا بیشتر مى‌گردد.    
    حساسیت زیاد (هیپرسانسیتیویته) تأخیری، نسبت به توکسوئید کزاز درحدود ۶ تا ۷ روز پس از تلقیح واکسن بصورت بروز درد، ناراحتى و تحریک موضعى در محل تزریق نیز دیده شده است. این پدیده شبیه واکنش نسبت به توبرکولین است و به‌طور کلى با واکنش کهیرى سریع، متفاوت مى‌باشد.    
    اقدام‌هاى ساده‌اى که باعث جلوگیرى از آلودگى زخم مى‌شوند یا زخم‌هاى آلوده را پاک مى‌نمایند مى‌توانند در پیشگیرى از بروز کزاز، تأثیر بسزایى داشته باشند. نمونهٔ بارز آن تأثیرى است که توجه به درمان باقیماندهٔ بندناف، بر روى شیوع کزاز نوزادان دارد و خود دلیل خوبى است جهت اثبات مؤثر بودن اقدام‌هاى بهداشتى ساده، در پیشگیرى از بروز این بیماری.    
    جراحى پروفیلاکتیک، یعنى برداشتن تمامى نسوج مرده و اجسام خارجی، از داخل زخم، نه‌تنها مواد حامل هاگ را از سر راه، برخواهد داشت، بلکه امکان فراهم شدن شرایط بى‌هوازى لازم، جهت رشد اسپورها را نیز ازبین خواهد برد.    
 
ایمن‌سازى زنان آبستن به‌منظور پیشگیرى کزاز نوزادان
    ۱. باید تمام زنان آبستن غیرایمن را با تزریق دونوبت واکسن کزاز به‌فاصلهٔ چهار هفته واکسینه نمود. البته باید برنامهٔ واکسیناسیون را طورى تنظیم کرد که دومین نوبت واکسن، حداقل به‌فاصلهٔ دوهفته قبل از زایمان، تزریق گردد تا فرصت براى تولید پادتن کافى وجود داشته باشد. درضمن جهت حصول ایمنى کامل در زنان آبستن توصیه شده است سومین نوبت واکسن را درخلال آبستنى بعدى تزریق نمایند. درصورتى که زنان آبستن، فقط دونوبت واکسن کزاز را دریافت نمایند، مقدار پادزهر (آنتى‌توکسینی) که در بدن آنها تولید مى‌شود، جهت پیشگیرى از بروز کزاز نوزادانى که تا چهل‌ماه بعد از آن متولد مى‌گردند، کافى خواهد بود.    
    ۲. در زنانى که از پیش علیه کزاز واکسینه نشده‌اند، باید حداقل، ۵نوبت واکسن کزاز تزریق گردد. به این ترتیب که نوبت اول، دوم و سوم، به‌نحوى که ذکر شد و نوبت چهارم و پنجم یا به‌فاصلهٔ یک سال یا درخلال آبستنى‌هاى بعدی، تزریق شود. زیرا طبق مطالعه‌هاى انجام‌شده این پنج نوبت واکسن براى دوران آبستنى آنان کفایت مى‌نماید. شایان ذکر است که طبق برنامهٔ ایمن‌سازى مصوب کمیتهٔ کشورى ایمن‌سازی، در جمهورى اسلامى ایران، براى ایمن‌سازى زنان آبستن و زنان در سنین آبستنی، از واکسن دوگانهٔ بزرگسالان استفاده مى‌شود.
سایر اقدام‌هاى کنترلى
    اقدام‌هایى که طى طغیان‌ها، همه‌گیرى‌ها و پاندمى‌هاى بیمارى باید انجام داد: همه‌گیرى انسانى به‌معنى واقعی، وجود ندارد، ولى این احتمال بالقوه وجود دارد که براى مثال، در روستاهاى دورافتادهٔ کشورمان، کودکان را با وسیلهٔ آلوده یا در شرایط نامناسب و غیربهداشتى ختنه نمایند و زمینه را براى بروز کزاز در افراد درمعرض خطر، فراهم کنند که با آموزش‌هاى مناسب مى‌توان از بروز چنین واقعه‌اى پیشگیرى کرد.    
    اقدام‌هایى که طى بروز حوادث و سوانحى مانند سیل، زلزله، آتشفشان، جنگ و امثال آن باید انجام داد: اقدام‌هاى پیشگیرى در زخم‌هاى مستعد به کزاز که پیش از این ذکر شد.    
پیشگیرى ثانویه
    ازآنجا که کزاز بیمارى کشنده‌اى به‌حساب مى‌آید، لازم است این بیماران هرچه سریعتر در بیمارستان مجهزى بسترى و تحت درمان با پادزهر (آنتى‌توکسین)، پادزیست (آنتى‌بیوتیک)، داروهاى شل‌کنندهٔ ماهیچه‌اى و… قرار گیرند.    
    این بیماران براى اطرافیان خود، مسرى نمى‌باشند و بنابراین نیازى به جداسازى آنها نیست. ولى ازآنجا که ممکن است محرک‌هاى محیطى مختلف باعث بروز یا تشدید حمله‌هاى تشنجى در آنان گردد، لازم است در اتاق آرامى بسترى و مورد معالجه، قرار گیرند.    
پیشگیرى ثالثیه
    درصورتى که بیماران بهبود یابند، به‌طور معمول با عارضهٔ پایدارى مواجه نمى‌شوند و بنابراین نیازى به پیشگیرى ثالثیه نمى‌باشد.