سیاه زخم

۱ ـ سیاه زخم چیست؟
عامل آن باسیل بزرگ گرم مثبت با توانایی تولید اسپور میباشد. که اسپور نسبت به شرایط سخت محیطی بسیار مقاوم بوده و مدت طولانی در هوا و بویژه خاک زنده میماند. باسیل آنتراکس در حیوانات بیشتر دیده می شود لذا افرادیکه در تماس بیشتر با حیوانات و فرآورده های …..

حیوانی آلوده قرار دارند، بیشتر گرفتار میشوند.
۲ ـ راههای انتقال بیماری کدام است؟
تماس با اسپورهای آلوده کننده میکروب از طریق پوستی، مخاطی، تنفسی و یا سیستم گوارشی با انتقال از فرد به فرد بسیار نادر است.
۳ ـ دوره نهفتگی بیماری
حدود ۷ روز پس از تماس می باشد. تعداد ۸۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ میکروارگانیسم برای آلودگی از راه تنفسی لازم است.
۴ ـ علائم بیماری کدامند؟
در نوع پوستی اغلب به صورت تورم موضعی و یا زخم پوستی بدون درد، سیاه رنگ، نکروز شونده با بجا ماندن اثر بعد از بهبودی یا eschar میباشد.
آنتراکس تنفسی ممکنست دارای علائمی شبیه آنفلوآنزا بوده و در موارد پیش رفته به صورت پنومونی هموراژیک تظاهر نماید که میتواند مرگ زا باشد.
۵ ـ تشخیص بیماری چگونه است؟
کشت خون مثبت به همراه رنگ آمیزی گرم Gram Stain
روشهای تشخیصی اختصاصی آزمایشگاهی
۶ ـ روشهای پیشگیری کدامند؟
استفاده از واکسیناسیون در افراد در معرض خطر
مصرف آنتی بیوتیک پنی سیلین ، داکسی سیکلین و ترجیحاً سیپروفلوکساسین زیر نظر پزشک واکسن سیاه زخم از سویه Sterne باسیلوس آنتراسیس که توکسین در مقادیر غیرکشنده تولید میکند و میتواند آنتی بادی محافظ ایجاد نماید، تهیه می گردد.
ایمونیزاسیون به کمک ۲ نوبت تزریق زیرجلدی به فواصل دو هفته و سپس ۳ تزریق در ماههای ۶ ، ۱۲ و ۱۸ صورت میگیرد. تزریق بوستر سالیانه نیز توصیه می شود.
تزریق واکس برای افراد سالم ۶۵ ـ ۱۸ سال مجاز می باشد و برای خانمهای حامله نباید مورد استفاده قرار گیرد.
۷ ـ درمان کدامند؟
با استفاده از آنتی بیوتیکهای پنی سیلین ـ داکسی سیکلین و ترجیحاً سیپروفلوکساسین زیر نظر پزشک می باشد. تا کنون مقاومت قابل ملاحظه گزراش نشده است.
شروع سریع درمان کمک کننده است.
آنتراکس نوع تنفسی بعد از شروع علائم بالینی علی رغم درمان ۱۰۰% کشنده می باشد.
چگونگی برخورد با موارد مشکوک (بسته ها یا نامه های پستی)
به آلودگی با باسیل سیاه زخم
راههای شناسایی بسته های مشکوک به باسیل سیاه زخم :
 برخی مشخصات بسته های مشکوک به الودگی عبارتند از :
۱٫     بسته بندی های بزرگتر از حد معمول یا با وزن بیش از حد معمول
۲٫     پاکت های بدون نشانی و یا با عنوان نادرست
۳٫     هر گونه احساس برآمدگی یا وجود جسم خارجی در درون پاکت
۴٫     بسته های لفاف پیچ شده بیش از حد با طناب، چسب و …
۵٫     شواهد دال بر وجود ورقه آلومینیومی یا موارد مشابه درون پاکت
۶٫     بسته های با ظاهر فریبنده یا دارای صدای خش خش (بعد از تماس دست)
۷٫     وجود عناوین خاص روی بسته مانند محرمانه است یا شخصی و …
۸٫     عدم هم خوانی مهر منطقه پستی با نشانی فرستنده
۹٫     وجود لکه چربی ـ هر گونه بو یا تغییر رنگ مشخص بر روی پاکت مشکوک و …
چگونگی نقل و انتقال بسته های مشکوک به باسیل سیاه زخم یا هر عامل بیولوژیک تهدید کننده دیگر
در این موارد توجه به نکات ذیل الزامی است :
۱ ـ قدم اول حفظ آرامش و دوری از ترس و اضطراب است.
۲ ـ هرگز محتویات بسته ها یا پاکت های مشکوک را تکان نداده و یا خالی نکنید.
۳ ـ پاکت یا بسته مشکوک را باید در کیسه پلاستیکی ضخیم یا پارچه محکم ضخیم و یا ظرف و سطل دردار که امکان نفوذ محتویات آن به خارج نباشد قرار داد.
۴ ـ به محض برخورد با هر پاکت یا بسته مشکوک چنانچه در محل کار خود هستند سریعاً مسئول ارشد یا مسئول حراست سازمان و یا پلیس را مطلع نمائید.
۵ ـ در صورت دسترسی به طور مستقیم با پلیس ۱۱۰ تماس حاصل فرمائید.
۶ ـ پاکت یا بسته مشکوک را هیچگاه قبل از اطلاع به مراجع ذیربط جابجا ننموده و از نشان دادن آن به دیگران و یا از بررسی آن جداً خودداری نمائید.
۷ ـ افراد حاضر در محل را از وجود بسته مشکوک با خبر سازید.
سپس محل را ترک کرده و درها را کاملاً بسته و از ورود افراد به محل جلوگیری نمائید.
سیستم تهویه را خاموش نمائید.
۸ ـ دستها را جهت جلوگیری از انتشار آلودگی به صورت و یا پوست و سایر نواحی بدن، کاملاً با آب و صابون شسته و از به کار بردن مواد ضد عفونی کننده مانند الکل خودداری نمایید.
۹ ـ در مورد افرادی که در معرض آلودگی قرار گرفته اند و یا احتمال تماس و برخورد را خواهند داشت باید دستورالعمل های پیش گیری اشاره شده جهت جلوگیری از ابتلا به بیماری اجرا شود.
۱۰ ـ در صورت امکان فهرست افرادی که هنگام دریافت بسته مشکوک در محل حاضر بوده و یا به نحوی با نقل و انتقال بسته در ارتباط بوده اند را تهیه و در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و نیروی انتظامی قرار دهید.

 

چه کسانی باید پاکت های مشکوک را تحویل گیرند؟
در ایران تمام بسته ها در اختیار آزمایشگاههای رفرانس کشور به نشانی تهران ـ خیابان دماوند ـ بیمارستان بوعلی قرار داده می شوند.
* توجه
تمام افرادی که به نحوی در تماس و برخورد با بسته های مشکوک به آلودگی به باسیل سیاه زخم قرار دارند باید از وسایل محافظتی مانند دستکش ـ لباس مخصوص (گان محافظ) ـ ماسک یا فیلتر مناسب و در صورت امکان عینک محافظ استفاده نموده و بعد از اتمام کار و تعویض کامل لباس ها دست های خود را با آب و صابون بشویند.
 شرایط آزمایشگاههای مسئول در شبکه بهداشتی جهت بررسی و تشخیص باسیل سیاه زخم
از آنجائیکه اسپورهای باسیل سیاه زخم نسبت به شرایط سخت محیطی فوق العاده مقاوم بوده و می توانند سالها در خاک، سطح پوست و هوای آلوده زنده بمانند لذا توجه به شرایط ایمنی آزمایشگاه حین کار یا نمونه های مشکوک به باسیل آنتراکس دارای اهمیت خاص است و آزمایشگاههای مسئول بررسی و تشخیص این نمونه ها باید واجد تمامی شرایط ذیل باشند :
 1 ـ کارکنان آزمایشگاه باید همواره از دستکش، گان یا لباس محافظ، ماسک مخصوص یا فیلتر مناسب و در صورت امکان عینک محافظ استفاده نمایند و از هر گونه تماس مستقیم با نمونه مشکوک پرهیز نمایند.
۲ ـ تمامی آزمایشگاهها باید زیر هود بیولوژیکی صورت گیرد. در مورد باسیل شاربن (سیاه زخم) که از میکروارگانیزم های با خطر احتمالی گروه ۳ (Risk Group 3) است، سطح ایمنی بیولوژیکی Biosafety level (BSL) مورد نیاز حداقل کلاس III می باشد.
در این شرایط امکان فعالیت های تشخیصی بر روی مواد تولید کننده ذرات ریز آئروسل که سبب انتشار عفونت از طریق هوا می گردند میسر می باشد.
کلیه فعالیت های آزمایشگاهی باید در یک اطاق مجزا و مجهز به هود بیولوژیکی حداقل کلاس II انجام گیرد.
۳ ـ قابلیت مهر و موم نمودن اطاق جهت عفونت زدایی
 4 ـ سیستم تهویه :
سیستم airflow (هوای جاری) به همراه بازیابی هوای صاف شده حتماً موجود باشد.
وجود سیستم تهویه از طریق ساختمان و یا به طور مجزا.
۵ ـ اطاق کار مجهز به درب ورود به صورت دو در پشت سر هم باشد (Double-door entry) 
۶ ـ دستگاه اتوکلاو باید در اطاق کار و همچنین جداگانه در آزمایشگاه موجود باشد.
۷ ـ پس از اتمام کار باید لباس ها را درآورده و اتووکلاو نمود و یا در کیسه مخصوص قرار داده و معدوم شود و سپس دست ها را کاملاً با آب و صابون شستشو داد.
۸ ـ تمامی سطوح هود بیولوژیک و هم چنین میزهای کار و تمامی وسایل مورد استفاده را باید کاملاً با هیپوکلریت ۵% و یا فنل ۱۰% ضدعفونی نمود.

* توجه :
باسیل سیاه زخم نسبت به فورمالین ۵% ـ گلوتارالدئید ۲% هیپوکلریت ۵% حساس است (بهتر است وسایل یک شب در محلولهای فوق بماند.)
جهت استریلیزاسیون می توان از اتووکلاو با دمای مرطوب ۱۲۱ºc فشار ۱۵PPS به مدت حداقل ۳۰ دقیقه استفاده نمود.
چگونه افرادی را که در معرض آلودگی با باسیل سیاه زخم قرار گرفته اند بشناسیم :
این کار با استفاده از دو روش امکان پذیر است :
کشت سواب از بینی افراد مشکوک
تعیین (Ab) آنتی بادی بویژه سطح بالا روند آنتی بادی ضد باسیل سیاه زخم در افرادی که در معرض قرار گرفته اند.
میکروب سیاه زخم معمولا از طریق حیواناتی چون گاو ، گوسفند ، بز، سگ و خوک به انسان منتقل می شود . بیماری واگیر شاربن مخصوص دامهاست و انسان به صورت اتفاقی در اثر تماس با دام یا فراوردهای دامی ( شیر و گوشت آلوده ) و یا پشم و پوست حیوانات وحشی و اهلی به این بیماری مبتلا می شود . در کشورهای آسیای صغیر و خاورمیانه و شمال افریقا و جنوب آفریقا این بیماری شایعتر است .
سیاه زخم ( شاربن ) را بیماری پشم ریسان هم نام نهاده اند .
علل بیماری :
عامل بیماری شاربن نوعی میکروب میله ای شکل است که به « باسیلوس آنتراسیس » شهرت دارد و می تواند در اثر تماس با پشم دامها و یا تنفس گرد و غبار دامها و یا مصرف شیر و گوشت آلوده به آسانی وارد بدن انسان شود .
علائم بالینی :
ایجاد یک زخم یا بر جستگی در پوست ، در و تورم ناحیه مبتلا ، بزرگی غدد لنفاوی ، تب ، لرز ، سردرد ، تهوع ، کم اشتهایی ، استفراغ ، کاهش فشار خون . البته علائم بالینی بستگی به نوع سیاه زخم دارد . مثلا در « سیاه زخم جلدی » و « سیاه زخم ریوی » و « روده ای » هریک علائم مخصوصی مشاهده می شود .

 

تشخیص :
با بررسی در میکروسکوپ و کاشت میکروب و روشهای سرولوژیکی و ایمونوفلورسانس و یا تلقیح به حیوان آزمایشگاهی می توان به تشخیص بیماری دست یافت .
عوارض :
تنگی نفس ، مننژیت ، عفونت منتشر بدن ، اختلالات قلبی ، ریوی و چشمی ، خونریزی ، تشنج ، احساس خفگی ، سقط جنین به ویژه در حیوانات ، شوک و مرگ .
درمان :
پنی سیلین بهترین دارو برای درمان سیاه زخم است . با کلرامفنیکل و تتراسایکلین هم می توان شاربن را درمان کرد . اخیرا سیپروفلوکساسین نیز توصیه می شود .
پیشگیری :
با رعایت اصول بهداشتی و بهره گیری از دانش دامپزشکی در دامداریها و پاستوریزاسیون شیر و فراورده های آن ، کنترل کشتارگاهها به خاطر سالم بودن گوشت عرضه شده ، آموزش مراقبتهای بهداشتی به افرادی که با فرش بافی ، نمد بافی ، کلاه نمدی سازی و کرک حیوانات مشکوک و پشم آنها سر و کار دارند ، می توان به پیشگیری نسبی دست یافت .
ضد عفونی کردن فراورده های دامی در دامداریها و کارخانجات عرضه کننده این فراورده ها به محلول های شیمیایی ، می تواند بسیار سودمند باشد .

اسپور باسیل سیاه زخم، برخلاف شکل رویشی آن نسبت به تمامی مواد، تا حدود زیادی مقاوم است و مثلا ماده ضدعفونی کننده ای نظیر کلرید جیوه، در برابر آن فقط دارای خاصیت باکتریوستاتیک میباشد. بطوری که کلرید جیوه ۱/۰% که زمانی به عنوان یک ماده ضدعفونی کننده قوی، به حساب می آمد تاثیر چندانی بر اسپور ها نداشته، اسپور عامل سیاه زخم، حتی در غلظت پنج درصد این محلول به مدت ۲۱ روز، زنده می ماند.
بنظر میرسد تاثیر مواد اکسیدان ، بر اسپور های باسیل سیاه زخم، بیشتر باشد. به طوری که پرمنگنات پتاسیم ۴% در عرض ۱۵ دقیقه و پراکسید هیدروژن ۴% در عرض یکساعت به حیات اسپورها خاتمه خواهند داد و فرمالدئید، نیز بر اسپور ها تاثیر نموده به منظور ضد عفونی کردن پشم و موی حیوانات در صنعت، به کار میرود.
اسپورهای باسیل سیاه زخم، معمولا در حرارت ۱۵۰ درجه سانتیگراد در عرض یکساعت از بین خواهند رفت و بطور کلی حرارت مرطوب از تاثیر بیشتری برخوردار است. به طوری که جوشاندن به مدت ۱۵ دقیقه به حیات آنها خاتمه میدهد. اسپورها در محیط های بسیار سرد، مقاومت زیادی از خود نشان میدهند و طی مطالعه ای در دمای منهای پنج تا منهای ۷۵ درجه سانتیگراد، به مدت چندین سال زنده مانده و گاهی در لام رنگ آمیزی شده آزمایشگاه تا سال ها بعد به بقای خود ادامه میدهند.
اسپورهای خشک باسیل سیاه زخم، به مدت چندین سال، زنده میمانند و در مزارع از فصلی به فصل دیگر زنده مانده تا سالها بعد باعث ایجاد بیماری و مرگ در حیواناتی که در آن محیط به چرا می پردازند، میگردند.
باسیل سیاه زخم در دمای ۳۲ درجه سانتیگراد و بالاتر، سریعا به تولید اسپور میپردازد در حالیکه در دمای کمتر از ۲۰ درجه سانتیگراد، سرعت اسپور سازی آن کند میباشد. ضمنا اسپور سازی در هوای مرطوب نیز تسریع میگردد و در چنین شرایطی Germination نیز صورت میگیرد و لذا در دلتای رودخانه های مناطق گرمسیری که در فصل تابستان، گرما و رطوبت زیادی وجود دارد Germination در باسیل ها حاصل میشود و در مناطق معتدله که گرمای تابستان، چندان شدید نمی باشد نیز در محیط گرم و مرطوب چراگاه ها ژرمینیشن ، به وقوع می پیوندد ولی اشکال رویشی باسیلها در چنین مناطقی تحت تاثیر باکتری های موجود در خاک، از بین میروند .
عامل ایجاد بیماری سیاه زخم باسیل گرم مثبت اسپوردارو بیهوازی  میباشد که در خاک زندگی میکند و  اساساً پستانداران(گربه ، گوسفند ، اسب ، بز و خوک ) را گرفتار کرده و انتقال به انسان به طور اتفاقی از طریق تماس مستقیم و غیر مستقیم با محصولات آلوده حیوانی در محیط صنعتی یا کشاورزی (پشم و مووگوشت آلوده ) صورت می‌گیرد.کپسول پلیگلوتامیک و توکسین باسیل فاکتورهای ایجاد کننده بیماری هستند . یم باکتری شامل سه پروتئین به نامهای آنتی ژن  محافظت کننده  (protective antigen)  ،فاکتور ادم (edema factor)   و فاکتور کشنده (lethal factor) میباشد. این   بیماری به سه فرم پوستی ، ریوی و گوارشی دیده میشود و در هر سه مورد ممکن است با مننژیت همراه گردد. فرم پوستی آن شایعترین و فرم گوارشی آن نادرترین شکل بیماری به حساب می‌آید(۱) .شناسایی نوع گوارشی سیاه زخم به علت میزان مرگ و میر بالای آن حائز اهمیت میباشد . در مقالات ارائه شده تعداد کمی سیاه زخم گوارشی گزارش شده است : یک دختر ۱۱ساله با فرم گوارشی و مننژیت از پویتزر فرانسه (۲ ) ، یک کودک ۲ ساله ایرانی با درگیری گوارشی (۳) و یک زن ۲۰ ساله ایرانی با فرم گوارشی بیماری درسال ۱۹۷۰ ( ۴ ) .  آنتراکس علاوه بر مسائل بیو تروریسم با وجود کنترل بیماری در کشورهای پیشرفته و توسعه یافته به دلیل گسترش بازارهای تجارت جهانی و نقل و انتقال محصولات آلوده از نواحی آندمیک هنوز یک تهدید جهانی به شمار می‌آید .
گزارش بیماری : یک پسر ۴ ساله که در ۲۰ مرداد سال ۸۱(یازدهم آگوست سال دوهزار و دو میلادی ) در مرکز پزشکی آموزشی امام حسین (ع) پذیرش شد. بیماربا سابقه ۲ تا ۳ روزه درد شکم و به تدریج دیستانسیون شکم و استفراغ و تب و نیز سابقه یکبار دفع مدفوع بدون خون واضح درهمان روز به این مرکزمراجعه کرده بود.
 در معاینه شکم  تندرنس خفیف وجود داشت و صداهای روده‌ای کاهش یافته بود و با توجه به تب بالای بیمار(AT:38.5c) و نیز بدحال بودن بیماربرای وی آنتی بیوتیک شامل: آمیکاسین، کلیندامایسین و سفتریاکسون تجویز شد و آزمایشات لازم ارسال گردید. ۵ ساعت بعد از پذیرش معاینه مجدد بیمار به صورت افزایش سفتی شکم و تندرنس و تندرنس بازگشتی و کاهش شدید صدای روده‌ای درآمده بود که وجود شکم حاد جراحی را مطرح می‌کرد.
آزمایشات بیمارکه در این مدت انجام شده بود به شرح : عکس ساده شکم که ضایعه خاصی گزارش نشد(شکل ۱)، سونوگرافی شکم که ندولاریتی سطح کبد و تجمع لوپهای روده ای درمرکز شکم و اتسا‍ع لوپهای روده کوچک حاوی مایع وگاز را گزارش کرده بود.