باکتریهای بیماری زا

از زمان رابرت کخ و لویى پاستور تاکنون باسیلوس آنتراسیس در صدر مطالعات باکترى هاى بیمارى زا قرار داشته است. عامل مولد سیاه زخم در پاییز سال ۲۰۰۱ میلادى مجدداً شیوع یافت، به طورى که منجر به مرگ ۵ تن شد. همین موضوع اهمیت باکترى باسیلوس را در بیوتروریسم مورد تایید قرار داد. بیمارى زایى باکترى ناشى از وجود دو پلاسمید بیمارى زا است، یکى از آنها (pxol) سم سه قسمتى را رمز مى کند که شامل فاکتور کشنده (LF)، آنتى ژن حمایتى (PA) یا فاکتور ادم (EF) و آنتى ژن حمایت (PA) مى شود. در مجموع این سم ها (PA/PA,LF/EF) اعمال زیستى متعدد را در میزبان مورد هدف قرار مى دهد، به طورى که منجر به سرکوب پاسخ هاى ایمنى و در نهایت مرگ میزبان در اثر اختلال در سیستم هاى مختلف مى شود…..

 از طرف دیگر، پلى ساکارید کپسول (CPS) باعث محافظت باکترى در برابر پاسخ هاى ایمنى میزبان شده و ژن هاى رمزکننده این کپسول به وسیله پلاسمید pxo2 حمل مى شود. هدف مطالعات در حال انجام، شناسایى مکانیسم هاى مولکولى است که مسبب بیمارى و توانایى بالقوه خنثى کردن آنها یا تولید واکسنى است که توانایى محافظت در برابر باکترى را داشته باشد. مطالعه مقایسه اى ژنوم مى تواند منشاء نمونه هاى جداشده را که سبب بیمارى مى شوند شناسایى کرده و نیز باعث پى بردن به تکامل عامل بیمارى زا شود. براى اولین بار در سال ۲۰۰۳ تعیین توالى ژنوم باسیلوس آنتروسیس در بانک اطلاعات TIGR صورت گرفت. این تعیین توالى مربوط به گونه غیربیمارى زا Ames بود که فاقد دو پلاسمید غیربیمارى زا است. در قدم بعد TIGR ژنوم نژادى کاملاً بیمارى زا که حاوى هر دو پلاسمید است را تعیین توالى کرد و نوع نژاد باسیلوس آنتراسیس را مورد بررسى قرار داد. همچنین تعداد دیگرى از نژادهاى باسیلوس آنتراسیس تعیین توالى شد. به تازگى آرشیو جمع آورى شده اى در NCBI ایجاد شده است که مجموعه اطلاعات را به هم مرتبط مى سازد و تعیین توالى نهایى، اطلاعات جامعى را از کنار هم قرار دادن ژنوم فراهم مى کند. اولین اطلاعات قرار گرفته در آرشیو مربوط به یکسرى از خویشان نزدیک باسیلوس آنتراسیس است. اخیراً یافته نهایى چشمگیرى با توجه به باکترى خویشاوند یعنى باسیلوس سرئوس منتشر شده است. اگرچه باسیلوس سرئوس سبب بیمارى با شدت بسیار کمترى نسبت به باسیلوس آنتراسیس است و این تفاوت عمدتاً به وجود دو پلاسمید سمى در باسیلوس آنتراسیس نسبت داده مى شود، اما با بررسى هاى صورت گرفته، باسیلوس آنتراسیس عضوى از همان کلاستر فیلوژنى باسیلوس سرئوس است. از آنجایى که باسیلوس سرئوس عامل ایجاد بیمارى شبیه سیاه زخم در فرد بیمار شناخته شد، در نتیجه براى تعیین توالى ژنوم G9241 (سویه جدیدى از باسیلوس سرئوس) تعیین توالى WGS مورد قبول واقع گردید. دو پلاسمید بیمارى زا در باسیلوس سرئوس وجود دارد، یکى تقریباً مشابه pxol است که حاوى همان ژن هاى سمى است و دیگرى pBc218 است که آنالوگ پلاسمید pxo2 بود و احتمالاً حاوى کلاستر سنتز کپسول پلى ساکارید است. این یافته ها، خویشاوندى نزدیک باسیلوس آنتراسیس و باسیلوس سرئوس را اثبات مى کند و همچنین نشان مى دهد که بیمارى سیاه زخم مى تواند توسط سویه دیگرى از باسیلوس آنتراسیس ایجاد شود.

 

 
اگر فصلهای سرد سال یعنی پاییز و زمستان را فصل عفونت های ویروسی در نظر بگیریم و اگر فصل بهار را فصل بیماری های آلرژیک بدانیم ، تابستان ، فصل گرما را باید فصل مسمومیت های غذایی بنامیم.
هرچقدر هوا روبه گرمی می رود ، شیوع اسهال و استفراغ هم که شایع ترین علت آنها عفونت های گوارشی است ، بیشتر می شود. گرمای هوا به مواد غذایی ای که در نگهداری درستشان در خانه ها، کارگاه های تولید ، انبارها ، فروشگاه ها و رستوران ها و هر کجای دیگر سهل انگاری می شود ، رحم نمی کند و محیط دلپذیرتری برای انواع باکتری هایی فراهم می کند که در مدت زمان کوتاهی می توانند تکثیر شوند و یک ماده غذایی را به فساد بکشانند بدون آن که در ظاهر آن کمترین تغییری ایجاد کرده یا بو و طعم آن را عوض کنند. اگر شما هم یک بار، حتی برای چند ساعت حالت تهوع ناشی از مسمومیت غذایی را تجربه کرده و یا مجبور شده باشید در یک ساعت ۴ یا ۵ بار به دستشویی بروید، آن وقت حتما شما هم اهمیت بیماری ظاهرا ساده ای مثل یک مسمومیت غذایی را درک خواهید کرد. ضمن این که نباید فراموش کرد گاهی همین اپیدمی های مسمومیت غذایی هم می توانند همراه مرگ ومیر باشند. داشتن آماری از تعداد مبتلایان به مسمومیت غذایی کار ساده ای نیست.
بسیاری از افراد مبتلا به این بیماری به پزشک یا درمانگاه مراجعه نمی کنند و خوددرمانی یا درمان های سنتی مثل قندداغ را ترجیح می دهند و به همین علت تعداد کل بیماران مبتلا به مسمومیت غذایی قابل ثبت نیست.
با وجود این مثلا در کشور انگلستان تخمین زده شده که در سال ۲۰۰۲ ، ۶میلیون مورد تهوع و استفراغ برای مصرف غذایی فاسد داده بوده است.
این آمار در سال ۲۰۰۰ چیزی حدود ۵میلیون نفر بوده است و یعنی در کشوری مثل انگلستان که استانداردهای بهداشتی قابل قبولی دارد شیوع مسمومیت های غذایی در سالهای اخیر افزایش یافته است.
با این اوصاف در کشورهایی مثل کشور ما باید اوضاع خیلی بدتر باشد. اگرچه برگ برنده ما را هم مقابل مسمومیت های غذایی نباید فراموش کرد. در کشوری مثل کشور ما، هنوز بیشتر مردم تمایل دارند از غذاهای خانگی تازه استفاده کنند و شاید همین مهمترین نکته در پیشگیری از بروز مسمومیت های غذایی است.
متهمان اصلی پرونده مسمومیت غذایی
باکتری های متنوعی می توانند عامل ایجاد مسمومیت های غذایی باشند. یکی از مهمترین این باکتری ها و به قولی شایع ترین علت ایجاد مسمومیت غذایی ، باکتری ای است موسوم به کامپیلوباکتر. این باکتری در روده حیواناتی مثل گاو، گوسفند و مرغ می تواند به طور طبیعی زندگی کند. در آب تصفیه نشده هم می تواند وجود داشته باشد. کمپیلوباکتر از آن باکتری هایی نیست که در خود ماده غذایی رشد کند و تکثیر یابد. در واقع احتیاجی هم به این رشد و تکثیر ندارد. فقط تعداد کمی از این باکتری مثلا در یک تکه مرغ که خوب پخته نشده باشد می تواند علایم مسمومیت را ایجاد کند. در عین حال ، کامپیلوباکتر ، باکتری نازک نارنجی ای است و اگر گوشت خوب پخته شود ، کلک آن هم کنده می شود. باکتری دیگری که می تواند عامل ایجاد مسمومیت غذایی باشد، سالمونلاست.
سالمونلا بخصوص در زرده تخم مرغ های آلوده ممکن است وجود داشته باشد. گرمای هوا محیط مساعدی برای کشت آن فراهم می کند. گونه ای از سالمونلا می تواند باعث بیماری شدیدی به نام حصبه شود ، اما معمولا بیشتر سالمونلاها بی آزارتر از این حرفها هستند. استافیلوکک طلایی هم باکتری دیگری است که مهمترین راه انتقال آن دستهای آلوده است.
این باکتری در فاضلاب و حتی گردوغبار وجود دارد و آشپزها ، کارکنان رستوران ها ، اگر بهداشت فردی را رعایت نکنند ، عامل اصلی انتقال این باکتری به مواد غذایی و از آنجا به دستگاه گوارش مشتریان خود هستند. باکتری دیگری که بخصوص در غذاهایی که خارج از یخچال نگهداری می شوند و مدت زیادی در دمای اتاق می مانند رشد می کند، کلستریدیوم پرفرینجنس نام دارد. اگر غذای مانده خوردید و بعد دچار اسهال و استفراغ شدید، احتمالا همه چیز زیر سر همین کلستریدیوم است.
باسیلوس سرئوس هم باکتری دیگری است که البته شیوع آن از دیگر متهمان هم ردیفش کمتر است.
باسیلوس سرئوس در خاک وجود دارد، بنابراین در غذاهایی مثل برنج ، سبزی ها و سیب زمینی یافت می شود. در آخر باید از اشریشیاکولای هم نام برد که زیرگروههای مختلفی دارد.
پادزهر این سم چیست؟
مسمومیت غذایی فقط «گاهی» به معنای واقعی کلمه مسمومیت است ، یعنی بعضی از باکتری هایی که به آنها اشاره شد از خود یک سم یا آن طور که پزشکان می گویند یک توکسین آزاد می کنند که باعث ایجاد التهاب در معده ، روده کوچک و گاهی روده بزرگ می شود، کرامپ های عضلانی (دل پیچه) ایجاد می کند و باعث استفراغ ، اسهال ، تب و کم آبی بدن می شود. در عین حال بعضی از باکتری ها هم هستند که خودشان به مخاط روده حمله می کنند. نکته ای که نباید فرموش کرد این است که فاصله زمانی میان ورود غذای آلوده به بدن تا شروع علایم مسمومیت ، واقعا متفاوت است.
گاهی تنها چند ساعت پس از مصرف غذای آلوده و گاهی چند روز پس از آن ، علایم مسمومیت ظاهر می شوند. ممکن است همین فاصله زمانی هم کلیدی باشد برای تشخیص این که کدام باکتری عامل ایجاد مسمومیت بوده است.
مثلا کلستریدیوم پرفرینجنس معمولا حدود ۳۶ ساعت پس از مصرف غذا علایم ایجاد می کند اما استانیلوکک ظرف ۲ تا ۶ ساعت خودش را نشان می دهد ؛ اما گذشته از این حرفها آنچه در مسمومیت غذایی اهمیت دارد ، تشخیص درست خود بیماری است و تشخیص نوع باکتری های که عامل ایجاد آن است اهمیت آنچنانی ندارد. علت هم این است که مسمومیت های غذایی حتی بدون درمان خودبه خود بهبود می یابند و فقط در طول مدت بیماری باید اولا آب و املاح مورد نیاز را که بیمار به دلیل اسهال و استفراغ از دست می دهد ، جایگزین و ثانیا علائم ناراحت کننده بیماری را کنترل کرد. در بیشتر موارد تجویز آنتی بیوتیک علیه باکتری عامل ایجاد بیماری نیازی نیست و می توان اطمینان داشت که سیستم دفاعی بدن از پس آن برمی آید. فقط اگر ظرف چند روز بیمار بهبود نیابد، آن وقت با توجه به آزمایش مدفوع و کشت باکتریایی آن ، باید نوع باکتری را تعیین و آنتی بیوتیک مناسب علیه آن را به کار برد. دانستن این نکته درباره درمان مسمومیت برای پدر و مادرهایی که سراسیمه بچه های مبتلا به اسهال و استفراغشان را نزد پزشک می آورند و انتظار دارند با کیسه ا پر از قرص و شربت و آمپول به خانه برگردند، اهمیت دارد. این طور نیست؟
مسمومیت غذایی – استافیلوککی
علائم
بیمار ۱ تا ۶ ساعت بعدازخوردن غذای آلوده به ED مراجعه می‌کند همراه با تهوع شدید، استفراغ، و کرامپهای شکمی که به سمت اسهال پیش می‌رود. او بسیار ill؛ رنگ‌پریده، با تعریق، تاکیکارد، اورتوستاتیک بوده و ممکنست از پارستزی یا احساس درحال مردن شاکی باشد. سایر افرادیکه همان غذا را خورده‌اند هم ممکنست این علائم را داشته باشند. بهرحال معاینه فیزیکی باعث اطمینان می‌شود. تندرنس‌شکمی خفیف هم بطور لوکالیزه وجود دارد که بعلت کشیدگی اپیگاستریوم یا ماهیچه رکتوس شکم در اثر استفراغ است.
آنچه باید انجام داد:
• بطور کامل معاینه کرده و تستهای لازم برای رد انفارکتوس میوکارد، اولسر پاره‌شده، آنوریسم dissecting، یا هر بیماریی که بدین صورت تظاهر میکند را انجام دهید.
• درضمن، محلول داخل‌وریدی ۰٫۹% NaCl یا رینگرلاکتات تجویز کرده و بیمار را درنظر بگیرید، و علائم‌حیاتی و معاینه‌فیزیکی را تکرار کنید. در بیماران کوچکتر که دارای ذخیره کلیوی و کاردیوواسکولار برای هیدریشن سریع هستند، تجویز ۲-۱ لیتر درعرض یکساعت اغلب تمام علائم را بهبود می‌بخشد.
• درصورتیکه بیمار بهتر شده و قادر به خوردن مایعات است، او را مرخص کرده و از او بخواهید درعرض چندساعت بعد غذایش را بیشتر کند، با محلول رهیدریشن خوراکی (ORS) مانند زیر شروع کند:
o 4/3 قاشق چایخوری نمک
o یک قاشق چایخوری سودای پخته (جوش‌شیرین)
o یک فنجان مربای پرتقال (آب لیمو)
o چهار قاشق سوپ‌خوری شکر
o چهار فنجان آب
خوردن و احساس او باید درعرض ۱ تا ۲ روز بهبود یابد.
• درصورتیکه علائم آهسته‌تر بهبود می‌یابد، یک ضداستفراغ یا آنتی‌اسپاسموتیک تک‌دوز مانند شیاف پروکلرپرازین ۲۵mg یا قرص دی‌سیکلومین ۲۰mg تجویز کنید.
• اگر هیپوتنشن یا سایر علائم هنوز باقی است و اگر بیمار قادر به رهیدریشن خوراکی نیست، باید بستری شود.
آنچه نباید انجام داد:
• فوراً برای قطع تهوع و استفراغ از داروها (مانند Compazine, Tigan) استفاده نکنید. چون مانع دفع سموم شده و کمکی در رفع عدم‌تعادل آب‌والکترولیتها که مسئول اصلی بسیاری از علائم هستند نمیکند.
• بعلت فوق، بسرعت داروهایی (مانند Lomotil, Imodium) برای کرامپ و اسهال تجویز نکنید.

• در تجویز مایعات وریدی دریغ نکنید.
• دربیماران واضح تستهای آزمایشگاهی گران‌قیمت درخواست نکنید.
• بدون یک هیستوری خوب، فرض را بر مسمومیت غذایی نگذارید.
توضیحات
اکثر علائمی که همراه با هر نوع گاستروانتریت دیده می‌شود بنظر می‌رسد مربوط به عدم تعادل الکترولیتها و دهیدریشن است. که حتی می‌توانند درغیاب اسهال و استفراغ فراوان، و مقاوم دربرابر رهیدریشن خوراکی قابل‌توجه باشند، چون روده قادر به جذب مواد نبوده، و باعث جمع‌شدن چندین لیتر مایع در لوله‌گوارش می‌شود. رینگرلاکتات محلول انتخابی برای رهیدریشن وریدی است، تقریباً الکترولیتهای سرم طبیعی را دارد، و آنرا می‌توان بسرعت انفوزیون کرد. رینگرلاکتات تقریباً فقدان الکترولیتها ناشی از اسهال را جبران می‌کند، درحالیکه اگر ناشی‌از استفراغ باشد –چون کلراید بیشتر دفع شده است- نرمال‌سالین بهتر است.
اکثر موارد مسمومیت غذایی در ED ناشی‌از سم استافیلوکک است، که وقتی غذا گرم نگه‌داشته می‌شود رشد می‌کند. سموم شیمیایی هم همین علائم را دارند، اما شروع علائم زودتر است. علائم سایر سموم غذایی باکتریال معمولاً بین ۶-۱ ساعت بعداز خوردن شروع می‌شده، تهوع و استفراغ کمتر و کرامپ و اسهال بیشتر و دوره آن طولانی‌تر است. منبع غذایی آلوده مشخص علت را روشن می‌کند. حلزون صدف‌دار مطرح‌کننده ویبریو پاراهمولیتیکوس، برنج مطرح‌کننده باسیلوس سرئوس، گوشت و تخم‌مرغ مطرح‌کننده استافیلوکک، کامپیلوباکتر، کلستریدیوم، سالمونلا، شیگلا، E. Coli انتروپاتیک، یا یرسینیا است.هرگاه فردی دچار اسهال شود، بطور طبیعی می‌تواند مربوط به آخرین غذای خورده شده باشد. هوشیار باشید تشخیص مسمومیت غذایی را در بیماران (بویژه آنهایی که قصد شکایت از متصدی غذا دارند) بدون درگیری سایر افراد یا آزمایش نمونه غذای مسموم نگذارید.