تب - پایگاه دانلود رایگان کتاب | دانلود کتاب

 
بخش اول ـ  اپیدمیولوژی بالینی و کنترل بروسلوز
 
الف ـ  مقدمه ومعرفی بیماری
 
۱ ـ  تعریف و اهمیت بهداشتی
    بروسلوز، یکی از بیماریهای مشترک  بین انسان و حیوانات (زئونوز) است که به صورت حاد، تحت حاد یا مزمن، عارض میشود و در حیوانات، بیشتر موجب گرفتاری دستگاه  تناسلی ادراری و در انسان، معمولا باعث ایجاد تب، تعریق، ضعف و بیحالی و کاهش وزن ، میگردد و زیان های اقتصادی ناشی از آن را میتوان بشرح زیر، خلاصه کرد:
 
۱ ) در اثر سقط  بره ها و گوساله ها از جمعیت این حیوانات کاسته، میشود و نهایتا، موجب کاهش شیر و گوشت مورد نیاز مملکت میگردد.
 
۲ ) گوساله ها و بره های نارسی که زنده متولد میشوند در آینده، حیوانات ضعیف، کم شیرو کم گوشتی را تشکیل خواهند داد.
 
۳ ) دام های آلوده، دچار کاهش وزن و کاهش شیر میگردند و از این طریق نیز بر اقتصاد جامعه زیانهائی وارد میشود.
 
۴ ) هرچه شیوع بیماری در بین دام ها بیشتر باشد انسان های بیشتری را آلوده نموده واز طریق تحمیل مخارج درمان، و از کار انداختن نیرو و توان دامداران و کشاورزان ، زیان های فراوانی را به بار می آورد.
 
۵ ) بدون شک زیان های اقتصادی برای کشورهای درحال توسعه،  زیانهای سیاسی و وابستگی به کشورهای استثمارگر و فرصت طلب، را در پی خواهد داشت و آنان را از فرهنگ اصیل خود دور خواهد کرد.
 
    شایان ذکر است که این روز ها که بحث جنگ بیولوژیک (Bioterrorism) ، بسیار قوت گرفته است از بروسلا ها و مخصوصا گونه های ملیتنسیس و سوئیس، به عنوان جنگ افزار های بیولوژیک  (Biowarfare) بالقوه، یاد میشود. ولی اینکه آیا عملا چنین سلاحی تا به حال علیه انسان ها استفاده شده است یا خیر، مشخص نمی باشد ولی با این وجود ممکن است بیوتروریست ها بروسلاها را از طریق افشانه (آئروسل) آلوده کردن غذا ها و آب، منتشر کنند۰
 
۲ ـ  عوامل اتیولوژیک
    بروسلا ها باسیل های گرم منفی، کوچک، هوازی و غیر متحرکی هستند که فاقد کپسول واسپور، میباشند. رشد آن ها کند است ولی در محیط  کشت  Brucella Broth  در دمای  37 درجه سانتیگراد و  7/6 PH =  به نحو مطلوبی رشد مینمایند. گونه های بروسلا در محیط  کشت جامد، معمولا بصورت کلنی های صاف، شفاف، آبی   متمایل به سفید تا کهربائی، رشد میکنند. البته رشد بروسلا کنیس و بروسلا اوویس، بصورت کلنی های خشن و گاهی موکوئیدی میباشد.
 
    گونه هائی از بروسلا که بطور کلاسیک برای انسان، بیماریزا واقع میشوند عبارتند از بروسلا ملیتنسیس، بروسلا آبورتوس و بروسلا سوئیس. هرچند بروسلا کنیس نیز ممکن است بیماریزا واقع شود و در مجموع، سویه هائی از بروسلا که در غشاء خارجی خود دارای لیپوپلی ساکارید کمتری هستند از ویرولانس کمتری نیز برخوردارند.
 
    بروسلا آبورتوس و اوویس، در ایزولاسیون اولیه، به محیط  کشت حاوی ۱۰ـ۵ درصد دی اکسیدکربن، احتیاج دارند.
 
مقاومت بروسلا ها در شرایط  مختلف :
    گونه های بروسلا میتوانند در گوشت یخ زده، به مدت سه هفته، در شیر خام به مدت ۱۰ روز، در پنیر تازه تا سه ماه و در بستنی و خامه نیز تا مدتی زنده بمانند و در گوشت نمک زده نیز ممکن است تا مدتی مقاومت کنند ولی از طرفی بوسیله دوددان، منجمدکردن ونمک زدن گوشت آلوده، تعداد آن ها در عرض چند روز، شدیدا کاهش می یابد.
 
    این ارگانیسم ها در حرارت ۶۰ درجه سانتیگراد یا در اثر مجاورت با فنول ۱% در عرض ۱۵ دقیقه از بین میروند ولی در طبیعت میتوانند تا مدت ها زنده بمانند. نورآفتاب به سرعت، باعث مرگ آنها میشود ولی درخاک خشک به مدت ۶ هفته و درخاک مرطوب، بیشتر از ۶ هفته زنده میمانند و مدت زنده ماندن آنها در مدفوع حیوانات، بیش از یکصد روز است. بروسلا ها در آب به مدت یک هفته تا یکماه، زنده میمانند.
 
    شیره طبیعی معده در شرایط  آزمایشگاهی، باعث کشته شدن بروسلا ها میگردد و بنابراین بسیاری از بیماران مبتلا به بروسلوز فعال، گروهی هستند که دچارآکلوریدری میباشند و یا به علت ابتلاء به اولسرپپتیک، از آنتی اسید ها استفاده مینمایند و لذا کسانیکه آنتی اسید مصرف میکنند یا تحت درمان دیس پپسی هستند بایستی از خوردن شیرخام، پنیر تازه، بستنی غیرپاستوریزه و سایر لبنیات پاستوریزه نشده، خودداری نمایند.
 
ب ـ  اپیدمیولوژی توصیفی و وقوع بیماری (OCCURRENCE )
۱ ـ  دوره کمون
    معمولا ۵ تا ۶۰ روز و بیشتر بین ۱ تا ۲ ماه و ندرتا چند ماه است.
۲ ـ  سیر طبیعی
    بطور کلی در بسیاری از موارد، تعداد ارگانیسم های مهاجم بروسلائی، زیاد نبوده، دفاع بدن قوی است، گرانولوم هم تشکیل نمیشود و بهبودی، حاصل میگردد. ضمنا حتی زمانی که تعداد ارگانیسم ها زیاد باشد با درمان سریعی که طی ۴ –  3 هفته پس از شروع عفونت، آغاز گردیده و به مدت ۸ –  4 هفته ادامه داده شود گرانولوم های کوچک، سریعا از بین میروند و بهبودی کاملی حاصل میشود ولی در صورتی که تعداد ارگانیسم ها زیاد باشد و تحت درمان قرارنگیرد گرانولومهای کوچک، میتواند به یکدیگر پیوسته گرانولوم های بزرگتری را تشکیل دهند که سرانجام، چرکی شده به صورت منبعی برای باکتریمی های مکرر بعدی در می آیند. این بیماری ممکن است به یکی از صور زیر، حادث گردد:
۱ ) ناخوشی تحت بالینی (ساب کلینیکال) ۰ ۲ ) بروسلوز حاد و تحت حاد  3 ) بیماری موضعی (لوکالیزه)            4 ) بروسلوز عود کننده   5 ) بروسلوز مزمن ۶ ) بیماری شبه بروسلوز ۷ ) بروسلوز ناشی از تلقیح واکسن حیوانی .
 
     در مجموع، موارد بدون علامت بروسلوز، حدود ۱۲ برابر موارد با علامت آن برآورد، شده است. عوارض بروسلوز حاد در ۳۰ –  10 درصد موارد، بروز می نماید. البته عوارض ناشی از بروسلاآبورتوس یا سوئیس، در صورت تشخیص و درمان، طی هفته های اول بیماری، کمتر از ۱% میباشد ولی در صورتی که تشخیص و درمان بیماری به مدت بیش از دو ماه به تاخیر افتد به شدت بر میزان بروز آن افزوده خواهد شد. این عوارض در هر عضو یا سیستمی و در هر مرحله ای از بیماری و حتی در بیمارانی که تحت مراقبت هستند میتواند بروز نماید و از طرفی ممکن است این بیماری از ابتدا با بعضی از عوارض خود ظاهر شود. حتی بدون توسل به روش های درمانی، بیماری بروسلوز، تنها در ۱۵% موارد تا بیش از سه ماه، تداوم می یابد و میزان مرگ ناشی از بیماری حاد، در حدود ۲% میباشد.
 
۳ ـ  انتشار جغرافیائی
ـ  وضعیت جهانی و منطقه ای بیماری
    این بیماری در تمام نقاط  دنیا وجود دارد و همانطور که درجدول ۱ـ ، آمده است هر یک از گونه های مختلف بروسلا در منطقه ای از جهان دارای وفور بیشتری میباشد. در حال حاضر بروسلوز انسانی به نحو شایعی از روسیه، آفریقا، خاورمیانه، هند، اروپا و آمریکا گزارش میگردد و طبق گزارشات سازمان جهانی بهداشت، سالیانه حدود ۵۰۰۰۰۰ مورد به آن سازمان گزارش میشود و گونه ملیتنسیس، شایعترین گونه بروسلا میباشد. البته موارد بروسلوزی که در سطح جهان، عارض میشود خیلی بیشتر از نیم میلیون موردی است که همه ساله به  WHO  گزارش میگردد. به طوری که تخمین زده میشود تنها ۴ درصدموارد بروسلوز، تشخیص داده میشود و تحت درمان قرار میگیرد.
 ـ  وضعیت بیماری در ایران
    این بیماری، در تمام نقاط  کشور، پراکنده است ولی وفور آن در مناطق مختلف، یکسان نمی باشد، بطوری که در برخی از مناطق جنوب کشور، از کمترین میزان و در اصفهان و استان مرکزی، بر اساس برخی از مطالعات، از بیشترین میزان برخوردار بوده است.
 
    محققین بخش بروسلوز انستیتورازی حصارک، طی سالهای ۱۹۸۴ –  1971 (63ـ۱۳۵۰ ) تعداد ۱۴۰۷ جنین گاو، و ۲۱۱۹۶ نمونه شیرگاو را مورد مطالعه باکتریولوژیک، قرار داده و بروسلا ملیتنسیس را از ۴۸ نمونه جنین (۴/۳%) و ۵۲ نمونه شیرگاو (۲۴/۰%) بدست آورده و اظهار نموده اند که میزان بروز بروسلوز ناشی از گونه ملیتنسیس، دربین گاو های ایران  رو به افزایش است. البته برطبق نظر محققین مذکور، بروسلوز، در بین گاو های ایرانی عمدتا ناشی از گونه آبورتوس است ولی گاهی ” بروسلا ملیتنسیس” نیز در شرایط  طبیعی، موجب آلودگی گاوهامیشود. موارد گزارش شده در سال ۱۳۷۷ بالغ بر ۱۷۱۶۸ مورد، بوده است.
 
جدول ۱ـ پراکندگی جغرافیائی بروسلوز، دربین حیوانات 
 
 
گونه های بروسلا    میزبان طبیعی    محل انتشار
بروسلا آبورتوس تیپ ۶ـ۱ و ۹      گاو     در تمام نقاط  دنیا به استثناء نقاطی که بیماری راریشه کن نموده اند نظیر ایرلند شمالی، بلژیک، دانمارک، نروژ، سوئد۰۰۰    ضمنا درانگلستان، آمریکا، کانادا، استرا لیا ونیوزلند، اقدامات وسیعی دراین زمینه انجام شده است
بروسلا ملیتنسیس       بز وگوسفند      ایران، ترکیه، هند، سایرکشورهای آسیائی و آفریقائی، کشورهای حوزه مدیترانه، آمریکای مرکزی وجنوبی
بروسلا سوئیس
تیپ ۳ و۱              خوک              ایالات غربی آمریکا، آمریکای شمالی ومرکزی
تیپ ۲                خوک وخرگوش        دانمارک، بخش هائی ازاروپای مرکزی
تیپ ۴                گوزن              روسیه، آمریکای شمالی
تیپ ۵                جوندگان           شوروی سابق
بروسلاکنیس            سگ                آمریکا، ژاپن، آلمان، چک واسلواکی سابق
بروسلا اویس            گوسفند           استرالیا، جنوب آفریقا، بخش هائی از آمریکای جنوبی، قسمت هائی ازاروپای مرکزی
بروسلا نئوتومه         موش جنگلی         ایالات متحده آمریکا
 
۴ ـ  روند زمانی
    در فصل بهار و تابستان که در واقع فصل حاملگی و زایمان دامها است در اثر تماس با ماحصل حاملگی سقط  شده و امثال آن که طی اپیدمی های بروسلوز حیوانی، رخ میدهد تماس چوپانان و صاحبان دام های آلوده با آنها و مصرف لبنیات آلوده این دام ها بوسیله سایر افراد، موجب بروز موارد زیادی از بروسلوز حاد میگردد. حالت فصلی بیماری در کانون های بروسلوز گوسفندی و تا حدودی کانون های بزی، مشخص تر و بارزتر از کانون های گاوی میباشد و در این رابطه عوامل چندی دخالت دارد که یکی از آنها دوران شیردهی طولانی گاوها است.
 
    همانطور که در جدول ۲ـ ، ملاحظه میشود بیماری در فصل بهار، شایعتر از فصول دیگر و در فصل زمستان، نادرتر از سایر فصول سال میباشد.
 جدول ۲ـ توزیع فصلی بروسلوز، در بعضی از نقاط  ایران (%)  
 
فصل    لقمان حکیم    رازی حصارک    امام تهران    اصفهان    میانگین
بهار             49              41             28             52             42
تابستان          33              32             35             34             34
پائیز            15              15             25             14             17
زمستان           3               12             12             0              7
 
۵ ـ  تاثیرسن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعی
    در کشورهای پیشرفته صنعتی نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود ۵ به ۱ تا ۶ به ۱ و میزان گرفتاری کودکان، خیلی کمتر از بزرگسالان، گزارش گردیده است و حتی سراحتا ذکر شده است که فقط  5ـ۳% موارد گزارش شده، در سطح جهان در بین اطفال، رخ میدهد و در اغلب موارد، بیماری خفیف و خودمحدودشونده ای را تشکیل میدهد ولی در کشور های عقب نگهداشته شده، این نسبت ها به هیچ وجه، صدق نمیکند و تنها تا حدوی که بیماری، در رابطه با مشاغل مردانه ای نظیر سلاخی و قصابی است ممکن است مصداق داشته باشد۰ ضمنا طی یک فقره مطالعه درقم و مطالعه دیگری در مالتا میزان ابتلاء زنان نسبت به مردان، بیشتر بوده است و همانطور که در جدول ۳ـ نیز ملاحظه میگردد میانگین توزیع جنسی بیماری در بیماران ایرانی مورد مطالعه، شامل ۵۵% مذکر و ۴۵% مونث، میباشد، زیرا : به علت مکانیزه نبودن کشاورزی، در مناطقی از ایران و اینکه بیشتر کشاورزان، جهت انجام امور کشاورزی و تهیه لبنیات مورد نیاز خود یک یا چند راس دام نیز در اختیار داشته و نیز عده ای به شغل دامپروری و چوپانی، اشتغال دارند و در تماس نزدیک و مداومی با فضولات دام ها و افشانه های موجود در هوای آغل و اصطبل میباشند وحتی بدون استفاده از دستکش، در زایمان دام ها و تخلیه جنینهای سقط  شده از رحم آنها دخالت میکنند و بعلاوه به صور مختلفی از لبنیات خام، نیز استفاده مینمایند بیشتر بیماران ما را کشاورزان و دامداران و زنان خانه داری که اکثرا ضمن خانه داری به امور کشاورزی و دامپروری نیز میپردازند، تشکیل میدهند.
     درمجموع، براساس بررسیهای چندی که در نقاط  مختلف ایران شده است، گروه سنی ۱۹ –  15 ساله ایرانی، بیشتر از سایر گروه های سنی، در معرض خطر ابتلاء به بروسلوز، قرار داشته و نسبت ابتلاء به بروسلوز، در کودکان ایرانی بر خلاف گزارشات کشور های خارج، چندان کمتر از بزرگسالان نمیباشد و اختلاف چندانی در توزیع جنسی بیماری نیز به چشم، نمی خورد و اگر هم اختلاف ظاهری وجود داشته باشد بیشتر به خاطر شیوع موارد بدون علامت بروسلوز در بین کودکان و عدم تشخیص بیماری در آنان است. یادآور میشود که این موضوع، منحصر به کشور ما نمی باشد و طی مطالعات متعددی مشخص شده است که در مناطق آندمیک بروسلوز و مخصوصا زمانی که بروسلا ملیتنسیس، گونه شایع را تشکیل میدهد بروسلوز، در اطفال نیز شایع است.
تاثیرشغل:
۱ ) کشاورزی .
۲ ) سلاخی .
۳ ) قصابی .
۴ ) مهندسی کشاورزی .
۵ ) دامپزشکی
۶ ) تکنسینی آزمایشگاه .
جدول ۳ـ مقایسه توزیع جنسی بیماران مبتلا به بروسلوز در چند نقطه کشور (%)  
 
محل مطالعه    مذکر    مونث
بخش عفونی لقمان          58          42  
بخش عفونی امام           60          40  
اصفهان                   62          38  
قم                       31          69  
انستیتورازی              58          42  
سینای کرمانشاه           56          44  
 
 

نمودار ۱ـ توزیع سنی ۵۶۰۰۰ مورد بروسلوز گزارش شده به اداره کل مبارزه با بیماریها(ایران) ۰
 

هپاتیت :
هپاتیت به معنی التهاب کبد است که می تواند به وسیله عوامل مختلفی از قبیل ویروسها ، داروها ، الکل و … ایجاد گردد . هپاتیت ویروسی به دنبال ویروس های E,D,C,B,A و … ایجاد می گردد .
هپاتیت A که قبلاً به آن هپاتیت عفونی گفته می شد . طرقبه انتقال آن مدفونی – دهانی و عمدتاً از طریق خوردن غذا یا مایع آلوده به ویروس می باشد . دوره کمون بیماری بین ۵۰-۱۵ روز تخمین زده اند . دوره بیماری طولانی بوده و ۸- ۴ هفته طول بکشد .
نوع B که به آن هپاتیت سرمی می گونید دروه کمون طولانی ۳۰ تا ۱۶۰ روز دارد و راه اصلی ورود ویروس تزریقات است . بیماری است به شدت مسری و دوره طولانی تری دارد .
راه های انتقال هپاتیت :
۱- خون و فرآورده های خونی آلوده : ویروس هپاتیت در ادرار ، مدفوع ه صفرا ، عرق ، بزاق ، مایع منی ، خون ، شیر و ترشحات دستگاه تناثلی وجود دارد اما تنها از طریق خون و سرم ، بزاق و ترشحات دستگاه تناسلی انتقال صورت می گیرد .
۲- آسیبهای ناشی از سوزن و سوراخ شدن پوست: استفاده از سرنگ و سوزن مشترک به خصوص در معتادین تزریقی مواد مخدر ، ابزار آلوده در دندان پزشکی ، جراحی دیالیز و آندوسکوپی وهم چنین خالکوبی – طب سوزنی – سوراخ کردن گوش – ختنه – تاتو و … با وسایل مشترک و آلوده می تواند باعث انتقال گردد .
۳- تماس جنسی با فرد آلوده : ویروس هپاتیت می تواند به مدت ۷ تا ۱۰ روز روی سطوح باقی بماند لذا وسایل مشترک مانند مسواک – ظروف غذاخوری و …        می تواند تا حدودی در انتقال عفونت نقش داشته باشد ولی عفونت عمدتاً از سه راه اصلی که در قبل ذکرشد انتقال می یابد .
راه های پیشگیری از هپاتیت :
۱- اصلی ترین راه پیشگیری واکسیناسیون علیه هپاتیت می باشد واکسناسیون نوزادان در بدو تولد بسیار مهم است . تزریق همزمان واکسن هپاتیت وایمنوگلوبولین در نوزادان متولد شده از مادران آلوده به ویروس در ساعات اولیه پس از تولد می تواد نقش مؤثری در جلوگیری از بیماری در نوزاد داشته باشد . واکسیناسیون افراد در معرض خطر ( پزشکان – پرستاران – پرسنل آزمایشگاه و … ) ضروری می باشد .
۲- استفاده از کاندوم در تماس های جنسی با افراد آلوده.
۳- رعایت موازین بهداشتی منجمله استفاده نمودن از تیغ – مسواک و لوازم شخصی دیگر .
علائم بالینی :
آلودگی به هپاتیت در ۷۰٪ موارد بدون علامت است و مشخصه های هپاتیت حاد تنها در ۳۰٪ تظاهر می کند که علائم آن عبارت است از احساس ناخوشی – تب خیف – حالت تهوع – استفراغ – اسهال – بی اشتهایی – سردرد و به دنبال آن ممکن است زردی بروز نماید . در ۱۰ تا ۲۰٪ بیماران ممکن است ؟؟؟؟؟ پوستی – کهیر و ؟؟؟ ،التهاب حاد مفاصل به صورت قرنیه ، تورم مفاصل دست و زانو ایجاد شود .

 

تشخیص :
از طرف آزمایشات بیوشیمیایی کبد و اثبات وجود آنتی ژن ها یا آنتی بادی مربوط به آن انجام می شود و یا از طریق علائمی مثل خستگی – درد شکم – بی اشتهایی – تهوع و استفراغ متناوب و زردی نیز تا حدودی امکان تشخیص وجود دارد .
درمان :
الف ) درمان ضد ویروسی که در متوقف کردن تکثیر ویروس یا تخریب ویروس هپاتیت مؤثر است .
ب ) تقویت کننده های سیستم ایمنی که در تقویت سیستم ایمنی جهت مقابله با ویروس مؤثر است .

  آنچه باید در مورد
  هپاتیت
    بدانیم ؟