آناتومي حنجره

حنجره ناحیه مرکزی گردن را اشغال می کند. این عضو در اطفال بالاتر از بالغین قرار دارد. غضروف کریکوئید در اطفال در سطح چهارمین جسم مهره گردنی و در بالغین در سطح هفتمین مهره گردنی است. غلاف کاروتید (شریان کاروتید، عصب واگ، و ورید ژوگولرانترن) در کمپارتمان جانبی گردن قرار گرفته و با حنجره مجاورت دارد. اسکلت سخت حنجره متشکل از تعدادی غضروف و یک استخوان است. هیوئید تنها استخوان مجاری هوایی است. بقیه ساختمان‌های مستحکم حنجره همه غضروفی‌اند. غضروف تیرودید زیر استخوان هیوئید واقع می‌شود و غضروف کریکوئید زیر غضروف تیروئید است. حلقه‌هایتراشه به غضروف کریکوئید متصل‌اند. در مورد حلقه‌های نای شاید دقیق‌تر آن باشد که به آن‌ها تعل اسب‌های نای بگوئیم. چون در قسمت خلفی نای وجود ندارند. استخان هیوئید به وسیله غشای تیروهیوئید به غضروف تیروئید متصل می‌شود و غضروف تیروئید متصل می‌شود و غضروف تیروئید به وسیله غشای کریکوتروئید به غضروف کریکوئید (انگشتری) وصل می‌شود.

 

عضلات حنجره در دو گروه کلی قرار می‌گیرند:
۱-عضلات خارجی که کل حنجره را به عنوان یک واحد حرکت می‌دهند. اکثر اینها ره استخوان هیوئید وصل می‌شوند و شامل گروه سوپراهیوئید که حنجره را بالا می‌برند و گروه اینفراهیوئید که حنجره را پائین می‌آورند هستند.
۲-عضلات داخلی حنجره که دست‌اندرکار تحرک تارهای صوتی‌اند. تمام عضلات داخلی باعث می‌شوند که تارهای صوتی حلقی به طرف خط وسط حرکت کنند (آدوکسیون) به جز عضله کریکوآرتینوئیدکه سبب آبروکسیون تارهای صوتی می‌شوند. عصب‌گیری حرکتی عضلات داخلی حنجره از عصب حنجره‌ای راجعه (زوج مغزی ) است. تنها استثنائ، عضله کریکوتیروئید است که از شاخه خارجی عصب حنجره‌ای فوقانی عصب می‌گیرد که شاخه‌ای از عصب واگ (زوج دهم) است.
غضروف‌های آرتینوئید در بالای قسمت خلفی غشای کریکوتیروئید واقع شدهآند هرکدام از این‌ها یک جسم، یک زائید عضلانی و یک زائید صوتی دارد. زائده صوتی به وسیله رباط صوتی به سطح داخلی غضروف تیروئید متصل می شود. درست در بالای تارهای صوتی حقیقی یک بریدگی وجود دارد که به آن بطن حنجره می‌گویند. بلافاصله در بالای در لای بطن مجموعه دیگر از تارهای صوتی قرار گرفته که تارهای صوتی کاذب نام دارند و برآمدگی‌های مدورترو کندی هستند که در صفحه‌ای بالاتر از تارهای صوتی حقیقی واقع شده‌اند. این‌ها عضلات زیادی ندارند ولی غدد فراوانی دارند. حنجره به سه ناحیه سوپراگلوتیک و، گلوتیک و ساب گلوتیک تقسیم می‌شود. قسمت سوپراگلوتیک از نوک اپی گلوت تا بطن حنجره است. ناحیه گلوتیک اساساً شامل تارهای صوتی حقیقی است و تا ۵ تا ۷ میلیمتر پایین‌تر از رباط صوتی امتداد می‌یابد. ناحیه ساب گلوتیک از قسمت تحتانی گلوت تا کنار تحتانی غضروف کریکوئید امتداد دارد. حنجره در هیپو فارنکس واقع است بریدگی‌های لترال حلقی در هر طرف حنجره سینوس‌های پیریفرم‌اند. این‌های مسیر اصلی عبور غذا برای رسیدن به مری گردنی‌اند.

فیزیولوژی حنجره:
فعالیت اولیه حنجره محافظت راه هوایی از ورود ذارت غذا و سایر مواد نامطلوب است. این عمل به وسیله سلسله وقایعی صورت می‌پذیرد که در اثر تماس یافتن لقمه غذا با نوک اپی‌گلوت یا چین‌های آری اپی‌گلوتیکآغاز می گردد. بازوی حسی این قوس بازتابی عصب زبانی حلقی (عصب مغزی ) است و بازوی حرکتی آن از طریق عصب واگ اعمال می‌شود. اولین واقعه در این سری مهار تنفس است. سپس تارهای صوتی حقیقی به شدت بسته می‌شوند که این سبب بسته شدن تارهای کاذب می‌شود. متعاقب این چین‌های آری‌اپیگلوتیک به طرف مدیال می‌آیند و اپی‌گلوت را به خلف می‌برند (توسط عضلات داخلی حنجره). در این هنگام عضلات خارجی گروه سوپراهیوئید فعال و همزمان گروه اینفروهیوئید شل می‌شوند این وقایع باعث اعمل بردار نیرویی در جهت بالا و جله به حنجره می‌شود و سبب می‌شود که تحت محافطت قاعده زبان به حنجره در طی عمل بلع به بالا برود.
تولید صوت عمل فیزیولوژیک دیگر حنجره است. بر این اعتقادند که تولید صوت ناشی از بسته شدن ابتدایی قوی تارهای صوتی در حین بازدم است. بالا و پائین رفتن فشار داخل نای و باز و بسته شدن تارهای صوتی حقیقی و در نتیجه خارج شدن مقداری از هوا در دوره باعث تولید صدا می‌شود.
هر فرآیند پاتولوژیکی که توده تارهای صوتی یا توانایی بسته شدن آن‌ها را تغییر دهد نهایتاً بر کیفیت صدا تأثیر خواهد گذاشت. این تغییر کیفیت صدا را روی‌هم‌رفته گرفتگی صدا می‌نامند.
حنجره در عمل تنفس هم شرکت می‌کند. در دم عصب راجعه حنجره فعال می‌شود و باعث آبروکسیون تارهای صوتی می‌شود. این امر درست قبل از تحریک عصب فرینک صورت می‌گیرد و باعث جریان یافتن هوا به دورن ریه‌ها می‌شود.

نئوپلاسم‌ها:
نشانه‌های یک نئوپلاسم حنجره چه خوش‌خیم باشد و چه به خوبی قابل افتراق از نشانه‌های هر وضعیت عرضی دیگری که شکل و تحرک ساختمان‌های حنجره را بر هم  زند نیست. بیمار دچار گرفتگی صدا می‌شود و تا وقتی که نئوپلاسم وجود داشته باشد گرفتگی صدا هم وجود خواهد داشت زیرا تومور مانع از بسته شدن تارهای صوتی حقیق به طور نرمال می‌شود. در یک فرد بالغ و خصوصاً در کسی که سیگار می‌کشد اگر گرفتگی صدا ۲ هفته طول بکشد لازم است معاینه کاملی از حنجره به عمل آید. ممکن است سرطان در قسمت سوپراگلوتیک حنجره مانند اپی‌گلوت باشد. در این صورت اختلالی در بسته شدن تاهای صوتی در زمان تولید صوت پیش نمی‌آید بنابراین صدای بیمار گرفته نیست اما بیمار اغلب از گلودرد و اودینوفاژی شکایت دارد.
نئوپلاسم به صورت توده اگزوفتیک یا اولسراتیوی ظاهر می‌شود که وضعیت طبیعی مخاط سطحی را به هم زده است. با معاینه کامل حنجره به صورت لارنگوسکپی مستقیم زیر بی حسی یا بی‌هوشی می‌توان درباره همه قسمت‌های کمپلکس حلق و حنجره به جز قسمت ساب گلوتیک به اطلاعات قطعی دست یافت. روش رادیوگرافیکی شامل -اسکن و لارنگوگرافی با ماده حاجب است. رادیوگرافی معمولاً پیش از لارنگوسکپی مستقیم انجام می‌شود. زیرا بیوسپی ممکن است به علت تشکیل اوم در محل بیوسپی، روابط آناتومیک طبیعی را به هم بزند.
نئوپلاسم‌های خوش‌خیم:
بعضی تومورهای خوش‌خیم، حنجره را در اطفال گرفتار می‌کنند. همانژیوم و لنفانژیوم شایع‌ترین آن‌ها هستند که بیشتر در ناحیه ساب‌گلوتیک حنجره دیده می‌شوند. علائم این‌ها شامل تغییر صدا و نهایتاً دیسترس راه هوایی است و اغلب برای حفظ جریان هوا در مجاری تراکئوتومی ضرورت می‌یابد. از این‌رو دی‌اکسیدکربن یا لیزر می‌توان برای کاهش حجم همانژیوم استفاده کرد تا امکان دکانولاسیون سریعتر اشد فراهم شود. پاپیلوم حنجره هرچند نادر است ولی می‌تواند اثر ویرانگری بر کارکرد فیزیولوژیک حنجره و ثبات روانی بیمار داشته باشد. پاپیلوم‌ها به صورت توده‌های پاپیلری با علت ویروسی هستند که در هر ناحیه از حنجره دیده می‌شوند. در هر دو جنس دیده می‌شود و شروع آن در هر سنی می‌تواند باشد. اگر محل پاپیلوم‌ها روی تارهای صوتی حقیق باشد گرفتگی صدا از علائم اصلی آن است اگر در جاهای دیگر حنجره مانند ناحیه ساب‌گلوتیک باشد علائم آن گلودرد و یا دیسترس مجاری تنفسی است. توده‌های پاپیلوم گاهی چنان بزرگ می‌شوند که انسداد قابل توجهی در راه هوایی ایجاد می نمایند که در این موارد لارنگوسکپی مستقیم اورژانس و برداشتن پاپیلوم‌هادرمانی است که بر تراکئوتومی ارجح است زیرا در ترکئوتومی این خطر وجود دارد که پاپیلوم‌ها در محل تراکئوتومی یا در راه‌های هوایی دیستال کاشته شوند.
تومورهای سلول گرانولر هم در حنجره یافت می‌شود که منشأ عصبی دارند و می‌توان آن را با آندوسکپی برداشت. از دیگر انواع تومورهای خوش‌خیم حنجره تومورهای اونکوسیتی است که به صورت کیست‌های آبی رنگ در زیر مخاط یافت می شوند و منحصراً در حنجره سوپراگلوتیک دیده می شوند در اینجا هم جراحی آندوسکپیک درمان مؤثری است. پاراگانگلیوم و سایر تومورهای نوروژنیک هم بصورت نادر در حنجره دیده می شوند.
لیپیوم هم نوع دیگری از تومورهای حنجره است که بصورت توده زرد رنگی در زیر مخاط دیده می‌شود. شایع ترین محل بروز لیپیوم در حنجره ناحیه سوپراگلوتیک است زیرا بیشترین میزان چربی زیر پوستی را داراست. درمان آن اندوسکوپی است. تومور کندروم می تواند در حنجره دیده شود و در اکثر موارد از غضروف انگشتری منشأ‌ می گیرد و اغلب در جنس مذکر دیده می شود. گاهی جراحی اندوسکوپیک آن امکان پذیر است ولی بیشتر از روش خارجی برای عمل استفاده می شود. گاهی می توان فقط بخشی از حنجره را برداشت و از لارنژکتومی کامل و استرس ناشی از فقدان تکلم حنجره ای اجتناب کرد.
سایر تومور های خوش خیم و نادر حنجره عبارتند از : آدنوم پلئومورفیک ، فایسیت ندولر، هستیوسیتوم فیبرو.
نئوپلاسم های بدخیم:
تقریباً نود درصد تمام بدخیمی های حنجره کار سینوم اپی درموییدند. کاریسنوم آدنوپیرکیستیک نیز ممکن است از حنجره پدید آید، اما شیوع آن بسیار کمتر از سرطان اپی درمویید است.
کندروسارکوم، همتای بدخیم کندروم خوش خیم است و اکثراً چشم انداز خوبی دارند و این مشاهده باعث شده که در مواردی که این تومور به اشعه پاسخ نمیدهد. از لارنژکتومی ناکامل در مقابل لارنژکتومی کامل استفاده بیشتری بعمل آید،‌ این عمل ها جراحی محافظه کارانه می نامند. گاهی بعضی سرطانها به حنجره متاستازمی‌دهند مثل آدینوکارسینوم و ملانوم بدخیم. حنجره سوپراگلوتیک ناحیه ای غنی از لنفاتیک است. ضمناً در این ناحیه تومور اولیه می تواند به حد زیادی بزرگ شود پیش از آنکه نشانه های قابل توجهی ایجاد نماید.بدین لحاظ متاستاز گره‌های مخفی گردنی بدون بزرگ شدن عقده در اینها فراوان دیده می شود. در مقابل ناحیه گلوتیک حنجره ، کانالهای لنفاتیک معدودی دارد و همچنین متاستازهای عقده ای نادر است. این تومورها خیلی زود ایجاد گرفتگی صدا می کنند.
بروز بدخیمی اولیه در ناحیه سابگلوتیک نادر است ولی ممکن است تومورهای ناحیه گلوتیک به پایین گسترش یابد و این ناحیه را به طور ثانویه گرفتار کند. پیدایش بدخیمی ها در هیپوفارنکس دردسر آفرین است زیرا به علت بافت های شل زیر مخاطی تومور ممکن است گسترش زیر مخاطی وسیعی پیدا کند بی آنکه در معاینه فیزیکی تشخیص داده شود. علاوه بر این هیپوفارنکس غنی از لنفاتیک هایی است که به گره های لترال گردن میریزند. ضایعات هیپوفارنکس به طور معمول علامت خاصی ایجاد نمی کنند تا زمانی ه آن قدر بزرگ شوند که اختلال بلع یا تکلم ایجاد نمایند. این ها در اوایل سیر خود، معمولاً مقداری اودینوفاژی و دیسفاژی ایجاد می نمایند.
درمان سرطان های بدخیم حنجره و هیپوفارنکس، تابعی از وسعت بیماری است. برای یک سرطان حنجره که در اوایل سیر خود است و شواهدی از تهاجم آن به گره های لنفاوی وجود ندارد جراحی و اشعه درمانی هر دو به یک نسبت باعثعلاج می شوند. معمولاً با پرو درمانی کیفیت صدا بهتر از جراحی حفظ می شود. با ظهور لیزر  نتایج از نظر کیفیت صدا بسیار عالی است. با بزرگ شدن سرطان حنجره، بیمار اغلب با برنامه هایی مرکب که هم شامل جراحی و هم پرتو درمانی است، درمان می شود. از این طریق دیده شده که بیماری موضعی بهتر کنترل می شود ولی میزان بقای بیماران به علت متاستازهای دوردست افزایش نمی یابد. بنابراین برخی محققان برای درمان متاستازهای دوردست، شیمی درمانی تکمیلی را هم به برنامه های مرکب درمانی فوق الذکر افزوده اند.
تغییر عمده ای که در درمان جراحی سرطان های حنجره به وقوع یافته وفور عمل هایی است که حنجره به طور کامل برداشته نمی شود درمان سرطان های هیپوفارنکس به طور کلی شبیه درمان بدخیمی های حنجره است و اکثریت موارد تومورهای با نوعی برنامه مرکب درمان می شوند. حتی با این روش هم کنترل سرطان های هیپوفارنکس مسأله دشواری است.

انواع لانژکتومی:
۱-لانژکتومی ناکامل عمودی (همی لانژکتومی): در بیمارانی که دارای بدخیمی روی یک تار صوتی حقیقی هستند نیمی از حنجره و یا احتمالاً درصد بیشتری از آن در یک صحفه عمودی برداشته می شود. عرضه آن تغییر کیفیت صدا است.
۲-لانژکتومی ناکامل افقی (لانژکتومی سوبراگلوتیک): در مواقعی که سرطان قسمت سوپراگلوتیک حنجره درگیر کرده باشد این عمل انجام می شود. در این عمل ساختمان های داخل حنجره از بالای اپی گلوت تا پایین تا قسمت عمودی حنجره برداشته می شود بعد از این عمل اغلب کیفیت صدای بیمار عادی است اما مشکلاتی از نظر آسپراسیون دارد.
۳-لانژکتومی کامل: در بیمارانی که در آن های از نظر اونکولوژیک انجام عمل های محافظه کارانه فوق با خطر همراه است لانژکتومی کامل انجام می شود. بعد از این عمل بیمار قادر به ارتباط کلامی از طریق حنجره نخواهد بود.

بی هوشی در عمل لانژکتومی:
برداشتن کامل حنجره عمل بزرگی است و ممکن  است ۸-۶ ساعت طول بکشد در این بیماران مشکلاتی از نظر کنترل راه هوایی و لوله گذاری وجود خواهد دشت. بنابراین باید بیمار از نظر علام و نشانه های انسداد راه هوایی فوقانی به دقت معاینه شود . همچنین در مورد گزارشات آزمایش لارنگوسکپی مستقیم وغیر مستقیم و رادیوگرافی گردن و سینه مشاوره صورت بگیرد.
عمل لانژکتومی از لحاظ بی هوشی عملی است که در درجه اول، بسیار خونریزی دهنده است چون اولاً ناحیه وسیعی تحت معل جراحی قرار می گیرد و ثانیاً احتمال پارگی فروق بزرگ در ناحیه عمل مثل کاروتید و ژوگولر وجود دارد بابراین اولاً بیمار بایستی قبل از بی هوشی آزمایشات انعقادی را به طور کامل انجام داده باشد و مشکلی نداشته باشد و ثانیاً بایستی ۴ تا ۵ واحد خون برای بیمار رزرو کرد و اقدامات لازم جهت ترانسفوزیون (گرم کردن و رقیق کردن خون) در صورت لزوم انام شود و به علت همین احتمال خونریزی زیاد حین عمل باید همگام اینداکشن یک کانول وریدی درشت جهت تزریق مایعات و خون در دسترس باشد و از طرفی نصب کاتتر مثانه هم لازم است.
اصل مهم دیگر در مورد لانژکتومی احتمال که به علت تومور حنجره و تنگ بودن و گاهی حتی انسداد کامل راه هوایی روی می دهد. بنابراین بایستی وسایل لازم برای انتوباسیون در اندازه های مناسب (معمولاً سازهای لوله تراشه کوچکتر از حد معمول است) در دسترس باشد.
جهت تأمین راه هوایی مطمئن قبل  ازاینداکشن بی هوشی مقدمتاً به کمک بی حسی موضعی اقدام به تراکتوستومی می کنند. راه دیگر عبارتست از لوله گذاری درشخص بیدار و به کمک بی حسی موضعی.
به عنوان می توان از دتروپین (کاهش ترشح بزاق) استفاده کرد. ولی نباید از مخدر به خاطر دپرسیون تنفسی که ایجاد می کنند به عنوان پیش دارو استفاده کرد.
در اعمال لارنژکتومی یا از ابتدا مریض تراکتوستومی شده و یا طی عمل جراحی تراکتوستومی می شود و ما ادامه بی هوشی را از طریق تراکتوستوم خواهیم داشت. اینداکشن بی هوشی یا هوبر وریدی (نسدونال)، بنزودپازین ها و شل کننده عضلانی (اسکولین و یا ترجیحاً آتراکوریوم) انجام می شود. تا وقتی که لوله گذاری انجام نگرفته و یا امکان انجام لوله گذاری و دادن تنفس برای ما روشن نشده نباید شل کننده عضلانی تجویز شود.
نگهداری بی هوشی با هوشبر استنشاقی انجام می ود. گاه برای کمک به جراج و کاهش اتلاف خون هیپوتانسیون کنترله انجام می شود. حفظ فشار خون عمومی در حد پایین با تغییر غلظت هوشبر تبخیری و بالا بردن سر به مقدار ۱۰ تا ۱۵ درجه برای به حداقل رسانیدن خونریزی حین عمل مفید است. مبتلایان به سرطان حنجره اغلب در استعمال سیگارت افراط می کنند و دچار  همزمان نیز هستند. جراحی در نزدیکی سینوس کاروتید می تواند موجب برانگیخته شدن پاسخ واگ به صورت برادی کاردی و هیپوتانسیون شود. یکی از عوارض دیگر آمبولی هوای سیاهرگی است که به علت باز بودن سیاهرگ های گردن حین جراحی روی می دهد. تهویه فشار مثبت ریه های باحفظ فشار بالا در سیهرگها این مشکل را کاهش می دهد. جراح پس از آزاد ساختن حنجره تراش را همانند تراکتوستومی برش خواهد داد که در این هنگام باید لوله تراشه دهانی را کمی بیرون کشده تا جراح بتواند لوله تراکتوستومی را وارد قسمت انتهایی تارشه نماید. سپس می توان از طریق این لوله و به کار بردن وسایل استریل تنفس را ادامه داد. بهتر است ۵ دقیقه قبل از تعویض لوله با  ۱۰۰% به بیمار تنفس بدهیم و تا وقتی که مطمئن نشده ایم که از طریق لوله جدید می توانیم تنفس بدهیم نباید لوله اول را به طور کامل از حنجره خارج نمود پس از عمل باید امکان تنفس از هوای مرطوب غنی از  را برای بیمار فراهم ساخت.
معمولاً برای کاهش احتقان وریدی در اطراف محل عمل باید بیمار به صورت نیمه نشسته قرار گیرد. پس از ؟؟؟اکستوم؟؟؟ و انتقال بیمار به ریکاوری بایستی مراقبتهای خاص که در مورد تراکتوستومی صورت می گیرد در مورد این بیمار هم انجام شود که مهمترین این های مراقبت از راه هوایی است و این مراقبت ها حتی  پس از انتقال به بخش هم ادامه دارد.