خرید اینترنتی کتاب

جستجو در تک بوک با گوگل!

تابعيت پايگاه تك بوك از قوانين جمهوري اسلامي ايران

فرادرس!



چطور!




تبلیغات!


تصحیح شیوه زندگی برای پیشگیری از بیماری های قلبی

امتیاز به این مطلب!

236 views

بازدید

– مهم‌ترین مؤلفه‌ها در مداخلات تغییر شیوه زندگی۱ برای افراد مبتلا به بیماری قلبی چیست؟
• مدیریت کنترل وزن و رژیم غذایی
• ورزش
• قطع مصرف سیگار
• مدیریت استرس
• حمایت گروهی
– آیا تغییر شیوه زندگی واقعاً می‌تواند مؤثر باشد؟
جواب این پرسش مثبت است. پژوهش‌های متعدد در این زمینه نشان داده‌اند یک برنامه جامع و فراگیر، شامل ترکیبی از روش‌های مختلف تغییر شیوه زندگی، علاوه بر کاهش علایم بیماری عروق قلب می‌تواند نیاز به انجام اعمال جراحی قلب را نیز کاهش دهد. با انجام آزمایش‌های میکروسکوپیک مشخص شده است که این روش می‌تواند باعث پسرفت پلاک در دیواره عروق قلب شود و تا ٩١% علائم آنژین قفسه صدری را کاهش دهد. علاوه بر این میزان کلسترول نوع LDL تا ٣٧% تنزل می‌کند.
– کدام رژیم غذایی برای افراد مبتلا به بیماری قلبی مناسب‌تر است؟
رژیم‌های غذایی که شامل مقدار زیادی از میوه‌ها و سبزیجات و در عین حال مقدار محدودی از لبنیات و گوشت قرمز باشند می‌توانند به کاهش شیوع سکته قلبی کمک کنند. برای تأمین چربی بهتر است از روغن زیتون و ماهی آزاد (سالمون) استفاده شود. به طور کلی می‌توان چربی‌ها را به دو دسته تقسیم کرد:
* چربی‌های خوب:
١ـ چربی‌های اشباع نشده۲: می‌توانند میزان کلسترول نوع HDL را افزایش دهند ولی تأثیری بر کلسترول نوعLDL ندارند. از این گروه می‌توان به زیتون ـ روغن زیتون ـ اوکادو۳ (نوعی میوه شبیه انبه یا گلابی بزرگ) و بعضی از مغزها مانند مغز بادام اشاره کرد.
٢ـ چربی‌های امگاـ٣ ۴ که در ماهی‌های آب سرد مانند ماهی آزاد ـ ماهی قزل‌آلا ـ شاه ماهی ـ ماهی ساردین ـ ماهی دودی و همچنین در گردو و دانه کتان (بزرک) یافت می‌شود. نحوه اثر امگاـ٣ عبارت است از تولید پروستاگلاندین‌های۵ ضد التهاب که از تشکیل لخته در جدار عروق جلوگیری می‌کنند. این نوع چربی می‌تواند خطر مرگ ناگهانی ناشی از بیماری قلبی، فشارخون بالا و نامنظمی‌های ضربان قلب را کاهش دهد.
* چربی‌های بد:
١ـ اسیدهای چرب ترانس۶ که بدترین نوع چربی هستند؛ شامل مارگارین، روغن تردکننده شیرینی و غیره، روغن‌های گیاهی هیدروژنه و غذاهای آغشته در روغن سرخ شده مانند غذاهای اسنک و سرپایی می‌باشند. این نوع چربی‌ها میزان کلسترول HDL را کاهش و برعکس، میزان کلسترول LDL را افزایش می‌دهند، بنابراین بیشترین خطر را برای افراد مبتلا به بیماری قلبی به همراه دارند.
۲ـ چربی‌های اشباع شده۷ که غنی از کلسترول هستند و معمولاً در منابع حیوانی، لبنیات و غذاهای سرخ شده وجود دارند. این نوع چربی‌ها نه تنها برای مبتلایان به بیماری قلبی بلکه برای افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن از جمله دیابت و سرطان نیز مضر می‌باشند. مطالعات مختلف ثابت کرده است که کاهش میزان کل چربی دریافتی، به ویژه چربی‌های اشباع شده، برای پیشگیری و درمان بیماری‌های قلبی بسیار مؤثر است.
٣ـ اسیدهای چرب اشباع نشده چند زنجیره‌ای۸ که در دانه ذرت، گل رنگ، روغن پنبه دانه و روغن‌های موجود در غذاهای آماده وجود دارد. این نوع چربی‌ها دارای اسیدهای چرب امگاـ۶ هستند که می‌توانند میانجی‌ها و پروستاگلاندین‌های التهاب‌زا را ایجاد کنند. این اسیدها همچنین اکسیده شده و مواد سمی‌تولید می‌کند که می‌توانند به طور مستقیم به دیواره سلول‌ها آسیب برسانند. چربی‌های اشباع نشده چند زنجیره‌ای میزان کلسترول HDL را کاهش می‌دهند.
– چه نوع رژیم غذایی گیاهی برای کاهش میزان کلسترول توصیه می‌شود؟
١ـ نوع چربی مصرفی را تغییر دهید (به قسمت قبل مراجعه کنید).
٢ـ مصرف فیبر را افزایش دهید. رابطه میان مصرف فیبر و کاهش کلسترول در مطالعات بسیاری بررسی شده است. بیشترین محصولات فیبری که مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارتند از : جو دوسر۹، پسیلیوم۱۰، پکتین۱۱ (ژلاتین گیاهی) و دانه کتان۱۲٫ فیبرهای محلول که بیشتر در بقولات (نخود فرنگی، لوبیا، عدس که علاوه بر فیبر و دیگر مواد مغذی، غنی از پروتیین‌های گیاهی هستند)، میوه‌ها و سبزیجات وجود دارند؛ برای کاهش سطح کلسترول خون به طور طبیعی بسیار مؤثرند. مصرف رژیم غنی از فیبر، همچنین می‌تواند تأثیر رژیم غذایی کم چربی را در کاهش میزان کلسترول تقویت کند. مصرف روزانه ٣۵ گرم فیبر می‌تواند حدود ٢٣٪ کلسترول را کاهش دهد. سبوس جو دوسر و آرد جو دوسر از بهترین فیبرها هستند و تاکنون در مورد آن‌ها مطالعات فراوانی انجام شده است. پسیلیوم و دانه کتان که از دسته فیبرهای نامحلول هستند، نسبت به فیبرهای محلول سطح کلسترول را به میزان کمتری کاهش می‌دهند.
٣ـ در رژیم غذایی خود از سیر استفاده کنید. سیر خام یا کمی‌پخته شده، به میزان ١ تا ٢ حبه در روز تأثیر مناسبی دارد. مصرف سیر همچنین می‌تواند علاوه بر کلسترول، میزان فشارخون را ١٢ـ ٩% کاهش دهد. اظهار نظرهای متفاوتی در مورد تأثیر پودر یا کپسول‌های سیر وجود دارد.
۴ـ دانه کتان (بزرک) مصرف کنید. دانه کتان (تخم کتان) علاوه بر فیبر، سرشار از اسیدهای چرب امگاـ٣ است. مفید بودن آن در بیماری‌های قلبی عروقی بیشتر به دلیل کاهش کلسترول، مهار پلاکت‌ها۱۳ و تأثیر خفیف بر استروژن است. دانه کتان به تنهایی دارای تمامی‌خواص فوق است ولی چون پوسته سفت و غیرقابل هضمی‌دارد بهتر است در آب خیسانده شود. مقدار مصرف آن ۵/٢ قاشق چایخوری سه بار در روز است، اما بعضی از متخصصین تغذیه تا ۴ قاشق غذاخوری در روز را نیز توصیه می‌کنند.
– آیا شواهدی وجود دارد که تأثیرآنتی‌اکسیدان‌ها۱۴ را در کاهش خطر ابتلا به تصلب شرایین تأیید کند؟
در این مورد هنوز اختلاف نظر وجود دارد و اطلاعات آماری متفاوت است. آنتی‌اکسیدان‌ها با جلوگیری از اکسیده شدن کلسترول نوع LDL توسط رادیکال‌های آزاد می‌توانند از بروز تصلب شرایین پیشگیری کنند. استفاده از ترکیب چند نوع از آنتی‌اکسیدان‌ها مؤثرتر از مصرف منفرد آن‌هاست. پژوهش‌های درازمدت و متعدد نشان داده‌اند که مصرف آنتی‌اکسیدان‌ها می‌تواند در کاهش بیماری‌های قلبی عروقی مؤثر باشد. اما مطالعه‌ای که اخیراً صورت گرفته نشان داده است که مصرف آن‌ها موجب کند شدن اثر داروی سیموستاتین۱۵ ( که برای درمان افزایش چربی و کلسترول خون استفاده می‌شود) می‌گردد.
به طور کلی به نظر نمی‌رسد که مکمل‌های آنتی‌اکسیدان نسبت به میوه‌ها، سبزیجات تازه و چای سبز؛ ارجحیت اقتصادی و درمانی داشته باشند.
– کدام یک از ویتامین‌ها خواص آنتی‌اکسیدان دارند؟
ویتامین C (اسیدآسکوربیک)۱۶ یک ویتامین محلول در آب است و اولین خط دفاعی آنتی‌اکسیدان‌هاست. این ویتامین می‌تواند اثر ویتامین E را نیز تقویت کند و مصرف آن به ویژه در افراد سیگاری مفید است. مصرف ویتامین C حدود ٢٠٠ تا ۵٠٠ میلی‌گرم درروز می‌تواند به ثبات دیواره عروق و سوخت و ساز کلسترول کمک کند. ویتامین A (رتینول)۱۷ و ویتامین E (آلفا توکوفرول)۱۸ ویتامین‌های محلول در چربی هستند و از تشکیل هیدروپراکسیدهای چربی که هنگام استرس‌های قلبی در LDL و غشاء سلول‌ها ایجاد می‌شوند، جلوگیری می‌کنند. میزان مصرف ویتامین A حدود ١۵٠٠٠ تا ۵٠٠٠٠ واحد و ویتامین E حدود ۴٠٠ تا ٨٠٠ واحد در روز است. تحقیقاتی که به مدت ٢٠ سال در مورد آنتی‌اکسیدان‌ها انجام گرفت مشخص کرد که مصرف این ویتامین‌ها می‌تواند در پیشگیری از بیماری‌های وابسته به گرفتگی عروق قلب کمک کند.
– چه آنتی‌اکسیدان‌های دیگری برای افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی مفید است؟
کوآنزیم Q ١٠(کوکیوتن)۱۹ یک ماده ضروری برای سوخت و ساز در میتوکندری‌هاست که به انتقال الکترون در تولید ATP و انرژی کمک می‌کند. این کوآنزیم در افراد سالمند، افراد دچار سوء تغذیه و بیمارانی که از داروهای بتابلوکر۲۰ (مانند پروپرانولول) استفاده می‌کنند، تقلیل می‌یابد. کیوتن همچنین یک آنتی‌اکسیدان چربی قوی است که حتی اثر آن از ویتامین E هم قوی‌تر می‌باشد به طوری که نسبت کیوتن به کلسترول تام از نسبت HDL به کلسترول تام از اهمیت بیشتری برخوردار است. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که کیوتن می‌تواند در کاهش علایم آنژین صدری و بهبود تحمل ورزش در افراد مبتلا به بیماری نارسایی احتقانی قلب کمک مؤثری باشد. مقدار پیشنهادی برای این بیماران حدود ١٠٠ تا ٢٠٠ میلی‌گرم در روز همراه با کمی چربی برای سهولت در جذب آن است.
عصاره هسته انگور۲۱ دارای فلاوونوییدهایی۲۲ (اولیگومرهای پروسیانیدولیک۲۳) است که فعالیت آنتی‌اکسیدانی بسیار قوی دارند و اثر آن‌ها حتی از ویتامین‌های C و E هم بیشتر است. این مواد گیاهی می‌توانند سطح کلسترول را پایین آورده، تجمع پلاکت‌ها را مهار کرده و از تنگی عروق جلوگیری کنند. گنجاندن فلاوونوییدها در رژیم غذایی به طور بسیار مؤثری میزان مرگ و میر ناشی از بیماری‌های قلبی را کاهش خواهد داد.
– چه نوع مواد معدنی در پیشگیری از تصلب شرایین سودمند هستند؟
مواد معدنی ضروری مانند منیزیم، پتاسیم، روی و کلسیم از محافظان عمده قلب می‌باشند. این مواد، به ویژه در افراد دچار سوء تغذیه و بیماران بستری در بیمارستان بسیار بااهمیتند.
منیزیم و پتاسیم در پیشگیری از بیماری‌ها و حمله قلبی مؤثرند. همچنین در تثبیت ریتم طبیعی قلب، تنظیم فشارخون و اداره نارسایی قلب نیز سهم عمده‌ای دارند. تزریق وریدی منیزیم می‌تواند به درمان سکته قلبی حاد کمک کند. هر دو آن‌ها در اکثر غذاها (سبزیجات، غلات، مغزها و گیاهان برگدار سبز) وجود دارند.
سلنیوم به فعالیت گلوتاتیون پراکسیداز۲۴ پلاسما کمک می‌کند که می‌تواند رادیکال‌های آزاد پراکسید هیدروژن را خنثی کرده و پراکسیداسیون چربی۲۵ را کاهش دهد. همچنین سلنیوم می‌تواند اثر ویتامین E را تقویت کند و به همین دلیل اغلب همراه با آن مصرف می‌شود.
– رابطه میان هوموسیستئین و ویتامین‌های B چیست؟
هوموسیستئین در تبدیل متیونین۲۶ به سیستئین۲۷ یک واسطه است. وقتی یک فرد کمبود اسید فولیک، ویتامینB6 یا ویتامین ۱۲B دارد این تبدیل ناکارا خواهد بود و در نتیجه میزان هوموسیستئین در خون بالا خواهد رفت که با صدمه زدن به کلاژن دیواره عروق می‌تواند به طور مستقیم با تصلب شرایین ارتباط داشته باشد. اگر هوموسیستئین خون بالای ١٠ میکروگرم در دسی لیتر باشد به عنوان یک عامل خطر مستقل در حمله قلبی یا بیماری عروق محیطی مطرح می‌شود.
مشخص شده است که مکمل‌های ویتامین B کمپلکس، در کاهش سطح هوموسیستئین و در نتیجه کاهش عوامل خطر مؤثرند.
– تأثیر چای سبز در پیشگیری و درمان طبیعی تصلب شرایین چقدر است؟
اثرات سودمند چای سبز به دلیل وجود مقدار زیاد پلی فنل‌ها۲۸ست که به طور طبیعی خاصیت آنتی‌اکسیدان دارند. پلی فنل‌ها تقریباً ١٠٠ برابر قوی‌تر از ویتامین C و ٢۵ برابر مؤثرتر از ویتامین E می‌توانند رادیکال‌های آزاد را خنثی یا کاهش دهند. مصرف چای سبز به علت خاصیت آنتی‌اکسیدانی، توانایی در محدود کردن انعقاد، کاهش سطح LDL و کلسترول تام و افزایش سطح HDL در افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی عروقی سودمند است.
– در مورد مصرف سویا چه فرضیه‌هایی وجود دارد؟
غذاهایی که با سویا تهیه شوند دارای موادی از فیتواستروژن۲۹ها هستند که ایزوفلاوون۳۰ نامیده می‌شوند. شواهدی در دست است که مصرف روزانه٣٠ تا ۵٠ گرم آن می‌تواند میزان بروز بیماری‌های قلبی، سرطان‌های پستان و پروستات را کاهش داده و همچنین در بهبود علایم دوران یائسگی مانند پوکی استخوان و گُرگرفتگی۳۱ مؤثر باشد. در مورد تصلب شرایین سودمندی آن به دلیل کاهش سطح کلسترول نوع LDL و افزایش نوع HDL می‌باشد.
در سال ٢٠٠٠ میلادی FDA32 اعلام کرد، پروتئین سویا یک منبع غذایی است که ممکن است خطر بیماری‌های قلبی را کاهش دهد. فیتواستروژن‌های سویا به عنوان یک رژیم هورمونی جایگزین در خانم‌هایی که دوران یائسگی را سپری می‌کنند کاربرد دارد.
– چه گیاهان دیگری برای درمان تصلب شرایین کاربرد دارند؟
ولیک (خفچه)۳۳ که در درمان نارسایی احتقانی قلب، کاهش فشارخون، کاهش کلسترول خون و کاهش ایسکمی‌قلبی مؤثر است. این تأثیر به دلیل خاصیت ادرار آوری متوسط، افزایش فعالیت دستگاه عصبی پاراسمپاتیک و اثراتی مشابه داروهای مهارکننده ACE34 می‌باشد.
جنسه (جنسان)۳۵ به عنوان یک رقابت کننده با یون کلسیم اثر می‌کند و اثرات ضد انعقاد خون و همچنین گشاد کننده‌گی عروق کرونر قلب دارد. مقدار مصرف آن روزانه ٢٠٠ تا ۵٠٠ میلی‌گرم است. در افرادی که مستعد اختلالات اضطرابی، بی‌خوابی و فشار خون بالا هستند مصرف آن می‌بایست محدود شود و از استفاده همزمان با مواد تحریک کننده مانند کافئین اجتناب شود.
سیر ( قبلاً در مورد آن توضیح داده شده است).
زنجبیل۳۶ به عنوان یک عامل ضد پلاکت و کاهش دهنده کلسترول اثر می‌کند. زنجبیل به صورت چای نیز مصرف می‌شود و گیاهی است که در آشپزخانه‌ها از آن زیاد استفاده می‌شود.
هنگامى که کلسترول LDL به دیواره شریان وارد مى شود (A) و به پوشش شریان صدمه مى زند؛ شریان با آزاد کردن پیغام برهاى شیمیایى به نام «سایتوکاین» ها از خود واکنش نشان مى دهد و این مواد پاسخ التهابى را باعث مى شود. سایتوکاین ها سلول هاى ایمنى به نام لنفوسیت هاى T و ماکروفاژها را به صحنه فرا مى خوانند. ماکروفاژها LDL را مى بلعند و مملو از کلسترول مى شوند (B) و به سلول هاى کفى بدل مى شوند. نتیجه التهاب مداوم در دیواره شریان است چون براى محصور کردن این التهاب به دیواره شریان پیام مى فرستد تا ماده اى فیبرى تولید کند و نهایتاً این ماده کلاهکى را بر روى ناحیه ملتهب تشکیل مى دهد. به این ترتیب پلاک تصلب شرایین به وجود مى آید (C) اما در زمانى ممکن است پلاک پاره شود (D). بدن سعى مى کند به وسیله عوامل انعقادى، پلاکت ها و سلول هاى خونى با تشکیل یک لخته خونى در محل این پارگى را ترمیم کند (E). لخته خونى حاصل باعث انسداد کامل شریان مى شود.

هنگامى که کلسترول LDL به دیواره شریان وارد مى شود (A) و به پوشش شریان صدمه مى زند؛ شریان با آزاد کردن پیغام برهاى شیمیایى به نام «سایتوکاین» ها از خود واکنش نشان مى دهد و این مواد پاسخ التهابى را باعث مى شود. سایتوکاین ها سلول هاى ایمنى به نام لنفوسیت هاى T و ماکروفاژها را به صحنه فرا مى خوانند. ماکروفاژها LDL را مى بلعند و مملو از کلسترول مى شوند (B) و به سلول هاى کفى بدل مى شوند. نتیجه التهاب مداوم در دیواره شریان است چون براى محصور کردن این التهاب به دیواره شریان پیام مى فرستد تا ماده اى فیبرى تولید کند و نهایتاً این ماده کلاهکى را بر روى ناحیه ملتهب تشکیل مى دهد. به این ترتیب پلاک تصلب شرایین به وجود مى آید (C) اما در زمانى ممکن است پلاک پاره شود (D). بدن سعى مى کند به وسیله عوامل انعقادى، پلاکت ها و سلول هاى خونى با تشکیل یک لخته خونى در محل این پارگى را ترمیم کند (E). لخته خونى حاصل باعث انسداد کامل شریان مى شود.
بیمارى هاى قلبى یکى از علل اصلى مرگ و میر در جهان امروز است. مهمترین علت بیمارى هاى قلبى انسداد عروق تغذیه کننده قلب یا عروق کرونرى است. دانشمندان در مواجهه با همه گیرى تقریبى بیمارى عروق کرونر دسته اى از عوامل را به عنوان عوامل خطرساز شناسایى کرده اند. با ادامه بررسى ها، عوامل خطرساز جدیدى کشف شده اند. این امر پزشکان را قادر ساخته است که روش هاى جدیدى براى پیشگیرى، تشخیص و درمان بیمارى قلبى را مورد توجه قرار دهند.یکى از جدیدترین عوامل خطرساز، پروتئین واکنشى CRP) C )است که یکى از قدیمى ترین تاکتیک ها براى پیشگیرى از آن ورزش است. آیا این روش قدیمى مى تواند نگرانى هاى جدید را برطرف سازد؟
• آترواسکلروزیس یا آترواسکلرایتیس
بیمارى عروق کرونر یکى از تظاهرات پدیده آترواسکلروزیس (تصلب شرایین) است. این بیمارى علاوه بر حملات قلبى مسئول اغلب موارد سکته هاى مغزى، بسیارى موارد نارسایى کلیه و بیمارى هاى سرخرگ هاى محیطى است که معمولاً در دست ها و پاها مى تواند به قانقاریا و قطع عضو منجر شود.آترواسکلروزیس به «سخت شدن شریان ها» ترجمه مى شود، اما بیمارى بسیار پیچیده تر از اینها است. دانش قرن بیستمى به ما آموخته است که کلمات قدیمى یونانى به طرز شگفت انگیزى صحیح هستند: «آتر» (Ather) به معناى حلیم یا حلیم جو است. در «آترواسکلروزیس» لایه میانى دیواره شریان با ماده اى نرم و خمیرى پر مى شود و پس از آن شریان دچار اسکلروزیس (Sclerosis) یعنى سختى یا سفتى مى شود. تحقیقات به عمل آمده در قرن بیست ویکم به ما نشان مى دهند که التهاب نیز عنصرى اساسى در شکل گیرى بیمارى است. به همین دلیل مى توان نام جدیدى بر این بیمارى نهاد با پسوند «ایتیس» (itis) به معناى «التهاب» که توصیف دقیق ترى از بیمارى است یعنى «آترواسکلرایتیس». به هر حال این فرآیند هر نامى که بر آن بگذاریم، زمانى آغاز مى شود که ذرات لیپوپروتئینى با تراکم کم (LDL یا همان کلسترول بد) به دیواره شریان نفوذ مى کند. اما اگر همه چیز به خوبى پیش رود، لیپوپروتئین با تراکم زیاد (HDL یا همان کلسترول خوب) فرآیند را وارونه کرده و کلسترول را از دیواره شریان برمى دارد تا در نهایت در کبد سوخت و ساز پیدا کند و از بین برود. اما اگر LDL در دیواره شریان تجمع یابد، هدفى براى رادیکال هاى آزاد اکسیژن خواهد بود، یعنى همان مولکول هاى پرانرژى که حاصل واکنش هاى سوخت و ساز در بدن هستند.زمانى که رادیکال هاى آزاد، کلسترول را بمباران مى کنند، آنها را به LDL اکسید شده بدل مى کنند، شبیه واکنشى که هنگام فاسد شدن روغن صورت مى گیرد.کلسترول اکسید شده روند تصلب شرایین را آغاز مى کند. تا مدتى پیش پزشکان تصور مى کردند که پلاک هاى چربى در روند تصلب شرایین رسوبات غیرفعال کلسترول بوده و پلاک هاى بزرگ تر خطرناکند.هیچ یک از این موارد درست نیستند. در واقع کلسترول اکسید شده التهاب فعال را در دیواره شریان آغاز مى کند. لنفوسیت هاى T و ماکروفاژها، یعنى گلبول هاى سفیدى که نقش کلیدى در سیستم ایمنى بدن بازى مى کنند، خون را ترک کرده، به دیواره سرخرگ مهاجرت مى کنند و LDL اکسید شده را مى بلعند. زمانى که ماکروفاژها باکترى و ویروس ها را مى بلعند، آنها را مى کشند، اما در مورد کلسترول عکس این قضیه صادق است: ماکروفاژهاى حاوى چربى بزرگ شده و به سلول هاى اسفنجى تبدیل مى شوند. سپس این سلول ها پاره شده و کلسترول اکسید شده را به درون دیواره سرخرگ یعنى جایى که مى تواند چرخه تخریب را به جریان اندازد رها مى کنند. سلول هاى عضلات صاف دیواره سرخرگ در پاسخ به التهاب، بزرگ شده و یک سرپوش انعطاف ناپذیر را بر روى پلاک التهابى شکل مى دهند.پلاک هاى بزرگ داراى سرپوش سخت، وخیمند: آنها شریان هاى کرونرى را تنگ کرده و جریان خون را کاهش مى دهند. همین پلاک ها باعث «آنژین صدرى» مى شوند، یعنى درد قفسه سینه که به دلیل نرسیدن خون غنى از اکسیژن به عضلات قلب اتفاق مى افتد. با این حال این پلاک هاى بزرگ سخت معمولاً حمله قلبى را موجب نمى شوند. در عوض پلاک هاى کوچک تر و نرم تر خطرناک ترند چرا که امکان پاره شدن دارند؛ با پاره شدن پلاک ها لخته (ترمبوز) در سطح آنها تشکیل مى شود. در نتیجه یک انسداد کوچک به انسدادى بزرگ بدل مى شود. در نهایت این لخته است که شریان را مسدود کرده و مرگ سلول هاى عضلات قلب را که به خون غنى از اکسیژن سرخرگى نیازمندند، سبب مى شود. انسدادهاى مشابه سکته مغزى و همچنین معلولیت هاى ناشى از انسداد عروق محیطى را موجب مى شوند.

 
• CRP چیست
CRP(پروتئین واکنشى C) ماده اصلى شاخص فرآیندى به نام «پاسخ فاز حاد» در خون است که واکنش بدن در برابر هر نوع التهابى محسوب مى شود. در گذشته پزشکان سطوح خونى CRP را براى تشخیص «تب حاد روماتیسمى» اندازه مى گرفتند. با کاهش شیوع «تب حاد روماتیسمى» این تست کمتر مورد استفاده قرار مى گرفت،  اما امروزه این تست نقش جدیدى در تشخیص و درمان بیمارى شریان هاى کرونر قلب پیدا کرده است.CRP در کبد تولید مى شود، از این رو هرکسى آن را در خون خود دارد. سطوح خونى CRP در افراد سالم بسیار پایین است، اما با هر نوع التهابى در هر بخش از بدن میزان آن در خون افزایش مى یابد، از آنجایى که CRP نشان دهنده پاسخ بدن به التهاب است شاخص خوبى براى شناسایى وجود التهاب است، اما آیا CRP در خود التهاب هم نقش دارد؟ آیا CRP تخریب حاصل از بیمارى شریان هاى کرونرى را افزایش مى دهد؟دانشمندان پاسخ این پرسش ها را نمى دانند، اما بسیارى از آنها حدس مى زنند که CRP آتش آترواسکلروزیس را شعله ورتر مى کند، اگرچه CRP در کبد ساخته مى شود، راه خود را از خون به سوى پلاک هاى تصلب شرایین باز مى کند. تحقیقات نشان مى دهند که این پروتئین مى تواند به کلسترول اتصال یافته و برداشت آن را توسط ماکروفاژها تسهیل کند، همچنین مى تواند التهاب را تحریک کرده و امکان لخته شدن را افزایش دهد.هنوز بسیار زود است که بگوییم کاهش CRP مى تواند مانند درمان با داروهاى گروه استاتین یا مصرف مقادیر کم آسپرین خطر بیمارى هاى عروق کرونرى را کاهش دهد، اما بررسى ها نشان مى دهند که رعایت موارد بالا میزان CRP را پایین مى آورد. در هر حال روشن نیست که کاهش CRP علت است یا معلول، اما اطلاع از میزان آن کمک کننده است. دو پژوهش عمده در سال ۲۰۰۵ در مورد بیماران قلبى نشان دادند حتى زمانى که درمان با استاتین، سطح کلسترول LDL را تا میزان بسیار زیادى کاهش مى دهد، CRP مى تواند میزان خطر را پیشگویى کند.
• اندازه گیرى CRP
در خون افراد سالم تنها مقادیر بسیار ناچیزى از CRP وجود دارد، اگرچه هنوز میزان طبیعى CRP به دقت تعریف نشده است، اما میزان هاى بى خطر عموماً زیر یک میلى گرم در لیتر هستند. التهاب شدید مانند آنى که در تب روماتیسمى حاد، ذات الریه، آرتریت روماتوئید دیده مى شود مى تواند میزان CRP را تا حد ۴۰ میلى گرم در لیتر یا بیشتر بالا ببرد. زمانى که پژوهشگران آزمایشى را براى اندازه گیرى CRP ابداع کردند قصدشان کشف التهاب هاى گسترده در بدن بر مبناى آن بود، بنابراین آزمایش مذکور تنها به اندازه گیرى میزان هاى بالاتر CRP حساس بود.التهاب عروق کرونر مى تواند بسیار زیان آور و حتى مرگبار باشد، اما تنها بخش کوچکى از بدن را درگیر مى کند در نتیجه التهاب این عروق تنها افزایش خفیفى در سطح خونى CRP را به دنبال دارد. CRP در حد طبیعى که در قدیم تعیین شده است باقى مى ماند، چرا که این التهاب خفیف تر از حدى است که در آزمایش استاندارد CRP قابل شناسایى باشد. بنابراین از آزمایش CRP با حساسیت بالا استفاده مى شود که به دانشمندان اجازه مى دهد تغییرات اندک این پروتئین را در خون اندازه گیرى کنند و از آنجایى که نتایج این آزمایش از «پایایى» برخوردار بود و انجام آن نسبتاً آسان است، در حال انتقال از حوزه پژوهش به حوزه آزمایش هاى معمول تشخیصى است.اگرچه CRP بهترین آزمایش معمول براى التهاب شریانى است، سایر موادى که در گروه «واکنش  دهنده هاى فاز حاد» قرار مى گیرند نیز براى شناسایى التهاب شریان هاى کرونر قلب مورد استفاده اند از جمله از میلوپراکسیداز، فاکتو نکروز تومور- آلفا (TNF)، فیبرینوژن، پروتئین آمیلوئید A سرمى، مولکول اتصالى درون سلولى یک، اینترلوکین شش و آلبومین سرمى. این شاخص ها دست کم مى توانند نشان دهند که روند التهاب شریانى هم فعال و هم پیچیده است.تحقیقات متعدد از جمله «بررسى سلامت پزشکان» که بر روى ۲۱ هزار مرد انجام شده و نیز «بررسى سلامت زنان» که در مورد ۲۸ هزار زن و با بودجه دانشگاه هاروارد انجام شده است، نشان مى  دهد که اندازه گیرى CRP مى تواند بیمارى قلبى را قبل از اینکه با شیوه دیگرى قابل شناسایى باشد پیشگویى کند.اگرچه میزان خطر از تحقیقى به تحقیق دیگر متغیر است، به نظر مى رسد که افراد داراى بالاترین میزان CRP نسبت به افراد داراى پایین ترین سطح خونى CRP با احتمال ۲ تا ۷ بار بیشتر به بیمارى قلبى- عروقى مبتلا مى شوند. به طور کلى سطوح خونى کمتر از یک میلى گرم در لیتر CRP بیانگر خطر کم بیمارى قلبى است، مقادیر بین یک تا سه میلى گرم در لیتر خطر متوسط و مقادیر بالاتر از سه میلى گرم در لیتر خطر بالا را نشان مى دهند. رابطه مشابهى میان میزان CRP در خون و خطر سکته مغزى و بیمارى شریان هاى محیطى وجود دارد.جاى تعجب نیست که این بیمارى ها نیز مانند بیمارى عروق کرونر قلب، تظاهرات تصلب شرایین آترواسکلروز هستند.
• CRP در بیماران قلبى
بالا بودن CRP یکى از عوامل خطرسازى است که مى توان بر مبناى آن افراد سالمى را که در معرض خطر بیمارى عروق کرونر هستند شناسایى کرد. این شناسایى اهمیت دارد چرا که افراد مستعد بیمارى قلبى مى توانند از روش هاى پیشگیرانه شامل تغییر روش زندگى (رژیم غذایى، ورزش، کنترل وزن، پرهیز از کشیدن سیگار) و مصرف دارو (آسپیرین و داروهاى پایین آورنده کلسترول، فشار خون و دیابت) استفاده کنند اما افراد مبتلا به حملات قلبى و آنژین صدرى که مى دانند بیمارى عروق کرونرى دارند خطر براى آنها صد درصد است. آیا اندازه گیرى CRP مى تواند به پزشکان در درجه بندى میزان خطر بیمارى قلبى کمک کند؟ هرچه میزان CRP بالاتر باشد خطر پیامد بد براى بیماران قلبى بیشتر مى شود از جمله حملات قلبى تکرارشونده، تنگى مجدد، شریان هایى که با آنژیوپلاستى باز شده اند و مرگ در اثر بیمارى قلبى. اما از آنجایى که تمامى بیماران با بیمارى عروق کرونر تحت درمان جدى قرار مى گیرند، معلوم نیست که دانستن میزان CRP تغییرى در درمان بدهد.

• ورزش و CRP
استفاده از یک داروى کاهنده چربى خون از نوع استاتینى و یا مصرف روزانه آسپیرین مى تواند میزان CRP خون را پایین بیاورد. اما آیا ورزش نیز مى تواند میزان CRP را کاهش دهد؟اولین بررسى گسترده در این مورد در سال ۲۰۰۲ منتشر شد. دکتر ارل فورد با استفاده از داده هاى جمع آورى شده تحقیق شماره ۳ «بررسى ملى سلامت و تغذیه» میزان CRP را در ۱۳۷۴۸ آمریکایى بزرگسال ارزیابى کرد. حتى پس از کنار گذاشتن سایر عواملى که مى توانند بر میزان CRP اثر بگذارند (مثل کلسترول، سیگار، چاقى، مصرف آسپیرین، مصرف الکل و رژیم غذایى) باز هم رابطه واضحى میان فعالیت جسمى و میزان CRP خون وجود داشت. در افرادى که به طور متوسطى ورزش مى کردند، در مقایسه با کسانى که اصلاً ورزش نمى کردند یا کم ورزش مى کردند، میزان CRP خون ۱۵ درصد کمتر بود و در افرادى که به طور جدى ورزش مى کردند، این کاهش به ۴۷ درصد مى رسید.اگر ورزش با کاهش میزان CRP در افراد سالم رابطه داشته باشد، آیا در مورد بیماران قلبى نیز موثر است؟یک بررسى سه ماهه در مورد ۲۷۷ بیمار قلبى شواهد محکمى در تائید این امر را ارائه کرده است. ورزش به طور متوسط میزان CRP را در این افراد تا ۴۱ درصد پایین آورده و این تاثیر مستقل از اثرات کاهش وزن و درمان با داروهاى استاتینى بود.CRP شاخصى است که بهتر از همه شاخص هاى التهاب بررسى شده است اما بررسى هایى که سایر نشانگرهاى التهاب عروقى را مورد توجه قرار مى دهند یافته هاى مشابهى را گزارش کرده اند. به نظر مى رسد که ورزش منظم جزء التهابى را در تصلب شرایین کاهش مى دهد.
 
ابزاری برای باز کردن بن بست رگ ها

طی ۱۵ سال گذشته درک مفاهیم کلی از نحوه تشکیل پلاک تصلب شرائین آترواسکلروز افزایش یافته است. لذا خوشبختانه از سال ۱۹۹۱ تاکنون رشد مرگ و میر ناشی از بیماری های مربوط به گردش خون به این علت و به دلیل استفاده از مواد غذایی موثر و سالم داروهای کاهش دهنده کلسترول یک سوم کاهش یافته است. اما هنوز مرگ ناشی از گرفتاری های عروق کرونر که به نحوی در میان سایر عوارض ناشی از گردش خود شاخص تر است روبه افزایش است. افزایش LDL و یا کلسترول بالا از مهمترین عوامل خطرساز «بیماری های عروق کرونر» CAD قلب است و داروهای جدید با هدف کاهش دادن LDL به بازار عرضه می شوند. در این میان استاتین ها با خواص کاهش دهندگی LDL و سمیت کم جایگاه ویژه ای دارند. به طور کلی استاتین ها سبب مهار آنزیم احیا کننده HMG-COA می شوند. این آنزیم نقش مرکزی در سنتز کلسترول دارد. کاهش کلسترول بین سلولی سبب افزایش گیرنده های سطح سلول برای LDL و سبب خارج شدن LDL از مسیر گردش خون می شود. سایر دستجات دارویی به رغم موثر بودن ولی به اندازه استاتین ها تاثیر کاهش دهندگی روی LDL ندارند ولی معذالک جهت کنترل خطر بیماری های عروق کرونر مفید هستند.به طور مثال کلستیرامین و کلستیپول از رزین های موثری هستند که به اسیدهای صفراوی متصل شده و سبب مهار بازجذب کلسترول در روده می شود. این داروها سبب مهار بازگشت LDL به کبد و نهایتا افزایش گیرنده های سطح سلولی LDL می شوند. این رزین ها به اندازه استاتین ها در کاهش LDL موثر نیستند و در ضمن طعم زیاد جالبی نیز ندارند. مهارکننده جذب کلسترول دیگری به نام ازتیمیب ezetimibe وجود دارد که تقریبا با همین مکانیسم سبب عدم جذب چربی از صفرا و مواد غذایی می شود. با وجودی که ازتیمیب به اندازه استاتین ها در کاهش LDL موثر نیست اما معذالک سبب تقلیل سطح پلاسمایی LDL و تری گلیسیریدها می شود. تری گلیسیریدها نیز مانند LDL از عوامل خطرساز برای بیماری های عروق کرونر هستند و سطح پلاسمایی آنها با LDL در ارتباط است.نیاسین که یک ویتامین محلول در آب است نیکوتینیک اسید یا ویتامین B3 نیز نامیده می شود و در کاهش سطح پلاسمایی کلسترول موثر است. به رغم آنکه مکانیسم تاثیر نیکوتینیک اسید به طور کامل شناخته نشده است اما به نظر می رسد که این ویتامین در ترشحVLDL LDL) خیلی سبک که پیش ساز LDL است موثر باشد. به نظر می رسد که نیاسین در کم کردن تری گلیسیرید و لیپو پروتئین a که نوعی لیپوپروتئین موثر در تشکیل لخته است نقش دارد. البته برای بروز اثر نیاسین نیاز به مصرف دوزهای بالای این ویتامین است که خود با عوارض جانبی همراه است.
تاثیر مستقیم
به رغم عملکرد غیرمستقیم استاتین ها، سعی شده است که داروهای جدید را بر مبنای تاثیر مستقیم آنها روی پلاک طراحی و ارائه نمایند. این نوع نگرش بر مبنای این نظریه است که شاید تشکیل پلاک همواره در اثر کلسترول بالا نباشد شاید علل دیگری نیز در کار باشد. در حقیقت آترواسکلروز از مسیر اکسیداسیون LDL در پوشش درونی عروق شروع می شود و سبب مهاجرت مونوسیت ها به سمت تشکیل پلاک ختم می شود. در محل تاثیر، مونوسیت ها به ماکروفاژها تبدیل شده و سبب اکسیداسیون LDL و تجمع آنها می شود. اگر میزان LDL بالاتر از حد باشد، ماکروفاژها حالت سلول های کف مانند را به خود می گیرند. این امر سبب مهاجرت بیشتر مونوسیت ها، سلول های Tشکل به محل و سبب تولید پلاک نرم می شوند. این تغییرات سبب تغییر شکل دیواره عروق و ضخیم شدن عضلات جدار عروق و حضور کلاژن در محل التهاب می شود. این امر سبب کاهش انعطاف پذیری و نهایتا سخت تر شدن جدار عروق می شود. با تشکیل پلاک نوعی تنگ تر شدن مجاری و باریک تر شدن جدار عروق شریانی و کاهش انتقال حجم از خون به بافت صورت می گیرد. ممکن است بیش از ۷۰درصد عروق قبل از بروز عوارض نزد بیماران درگیر شوند. اگر پلاک ترکیده شود نهایتا سبب لخته و ضایعات بعدی می شود. داروهای جدید دقیقا پلاک را هدف قرار می دهند و مانع از تشکیل پیش رونده پلاک می شوند. داروهایی که سبب تخفیف سرعت رشد پلاک می شوند به سه دسته تقسیم می شوند مهارکننده هایی که مانع از عملکرد ماکروفاژها شده و دسته دیگر آنها هستند که سبب افزایش HDL شده و سبب از مسیر خارج شدن LDL می شوند و نهایتا آنهایی که LDL اکسیده شده را با آنتی بادی مورد هدف قرار داده و سبب خارج کردن آن از محل ضایعه می شود. دسته اول شامل مهارکننده هایVCAM-1 هستند، ترکیبات خاصی مانند P-selectin،
E-selectin، VCAM-1 و ICAM-1 از این نوع هستند و مانع پیشرفت مونوسیت به حالت ماکروفاژ می شود. غالبا این فرآیند تحت تاثیر اکسیدنیتریک قرار دارد. پروبوکل Probocol یکی از داروها از دسته VCAM-1 است و مانع از پیشرفت ضایعه می شود. مهارکننده های دسته دوم این نوع داروها که سبب افزایش HDL می شوند سبب ارتقای سطح HDL و کاهش سطح پلاسمایی LDL می شود.برخی از داروهای مهارکننده پروتئین های کلستریل ترانسفرآز CETP سبب افزایش HDL می شود. از نظر ژنتیکی، کاهش میزان CETP یکی از اهداف شرکت های دارویی برای عرضه داروهای موثرتر است. داروهای با مولکول کوچک مانند Torcetrapib ساخت شرکت فایزر که همزمان با نوعی استاتین به کار برده خواهد شد، در حال حاضر در فاز III تحقیقات بالینی قرار دارد. GTT-105 تولید شرکت Tobacco-Roche ژاپن نوع دیگری از این دسته است. شرکت Avant راه دیگری را برای کاهش دادن سطح CETP در نظر گرفته است. آنها نوعی واکسن برای CETP به نام CETi-1 ساخته اند که سبب اتصال به CETP می شود. راه دیگری که سبب افزایش سطح HDL می شود عبارت از افزایش میزان Apo-AI قابل دسترس است. Apo-AI نوعی آپولیپو پروتئین همراه HDL است. مشتقات فیبریک اسید مانند جمفیبروزیل و فنوفیبرات سبب افزایش فعالیت لیپوپروتئین لیپاز شده که آن هم سبب افت سطح VLDL و کاهش سطح LDL می شود. عوارض جانبی مانند بثورات جلدی، اختلال ریتم قلب و سنگ های صفراوی در مورد این نوع داروها به چشم خورده است. فنوباربیتال و پردنیزون نیز سطح HDL را افزایش می دهند ولی غالبا با عوارض مختلفی همراه هستند. نوع دیگری از درمان عبارت از افزایش سطح Apo-AI از طریق تزریق داخل وریدی نوعی پروتئین نوترکیب حاوی Apo-AI است. یافته های بالینی نشان می دهد که این ترکیب نه تنها سبب افزایش HDL می شود بلکه سبب کاهش پلاک آترواسکلروز نیز می شود. معذالک هنوز نگرانی هایی مربوط به این نوع پروتئین نوترکیب وجود دارد. کاربرد تقلیدکننده های Apo-AI در مدل های حیوانی تاثیرات مثبتی را نشان داده است. به طوری که برخی پپتیدهای نوترکیب طراحی شده شبیه APO-AI سبب اعمال رفتار مشابه این پروتئین شده است. با ورود این نوع پپتیدهای طراحی شده بالطبع مزایایی نیز از حیث سادگی مولکول و ارزان بودن آن و کم بودن عوارض جانبی نسبت به تزریق پروتئین نوترکیب وجود دارد. PPAR در متابولیسم لیپیدها نقش موثری دارد. به نظر می رسد که آگونیست های PPARS مانند گلیتازون ها و فیبرات ها در ارتقای سطح پلاسمای HDL نقش دارند. این داروها در درمان دیابت نیز موثر هستند.نوع درمان دیگری که وجود دارد عبارت از کاربرد آنتی بادی های علیه LDL اکسید شده OXLDL است. به نظر می رسد که اکسیداسیون LDL یک فرآیند کلیدی در پاسخ های التهابی باشد و سبب بروز عوامل التهابی و تحریک سیستم ایمنی و ایجاد رادیکال های آزاد و نهایتا سبب اکسیداسیون های متوالی می شود. سال ها است که محققین نقش ماکروفاژها و سلول های T شکل را در تشکیل پلاک دریافته اند. اغلب مردم به طور خود به خودی دارای آنتی بادی های علیه حالت اکسید شده LDL هستند و این سبب جلوگیری از آترواسکلروز می شود. به نظر می رسد که نقش این آنتی بادی ها در پاک سازی LDL اکسید شده از دیوار شریان ها جنبه مثبتی باشد. طراحی انواعی از این آنتی بادی ها موضوعی برای ارائه داروهای جدید است. کاربرد برخی از این آنتی بادی ها در مطالعات حیوانی بسیار دلگرم کننده بوده است لذا کاربرد این نوع آنتی بادی ها در تشکیل و پاکسازی پلاک در دست تحقیق است.

دانلود کتاب






مطالب مشابه با این مطلب

    تفاوت ربا و بهره بانکی

    تفاوت ربا و بهره بانکی : آقاى موسى غنى‌نژاد در مقاله‌اى تحت عنوان « تفاوت ربا و بهره بانکى‌ » سعى در اثبات این نظریه دارند که دو مقوله یاد شده ماهیتا با یکدیگر متفاوت بوده و ربطى به هم ندارند; تا از این […]

    تاوان ١٢٧ میلیاردی شوک بریتانیا

    جهان در شوک ناشی از نتایج رفراندوم روز جمعه بریتانیا فرو رفته است و پس از گذشت ۴٨ ساعت هنوز ابعاد آثار این واقعه به روشنی مشخص نیست. کارشناسان و تحلیلگران سیاسی و اقتصادی به تخمین‌های مختلفی درباره ابعاد خسارت‌های ناشی از این تصمیم […]

    ۷ بازار برتر برای شروع فعالیت اقتصادی

    یکی از الزامات شروع یک کسب و کار جدید و موفق، شناخت کامل و انتخاب مناسب بازار و صنایع پایدار دارای پتانسیل است. در این بررسی که توسط وبسایت .Inc در امریکا انجام شده است، ۷ صنعت برتر، برای شروع یک کسب و کار […]

    لزوم اجرای سریع قانون بانکداری اسلامی

     نخستین گام دراجرای دقیق قانون بانکداری اسلامی بدون ربا، ایجاد فرهنگ‌سازی لازم و آگاهی جامعه از نوع شیوه عملکرد این نوع بانکداری است. چرا که با گذشت حدود ۳۰ سال از تصویب این قانون درکشور متاسفانه هنوز جایگاه شایسته آن در تبادلات پولی و […]

    ۱۰ استراتژی بازاریابی برای تجارت‌های خُرد

    #۱ باید بتوانید تعریف درستی از کار و تجارت خودتان در یک جمله ارائه کنید. از یکی از دوستان یا همکاران بخواهید که ارزیابی صادقانه از توصیفی که برای کارتان داشته‌اید انجام دهد. آیا تعاریف و توضیحات شما برای او کافی بوده است؟ اگر […]

    مراحل تولید کاغذ اسکناس

    اگرچه امروز تا حدودی با تاریخچه اسکناس در مبادلات اقتصادی بشر از ابتدا تا کنون آشنا شدیم اما هنوز هم سئوالات بسیاری در باره این پول کاغذی که داشتنش موجب اطمینان خاطرماست و هر روز با آن سروکار داریم، باقی مانده است. یکی از […]




هو الکاتب


پایگاه اینترنتی دانلود رايگان كتاب تك بوك در ستاد ساماندهي سايتهاي ايراني به ثبت رسيده است و  بر طبق قوانین جمهوری اسلامی ایران فعالیت میکند و به هیچ ارگان یا سازمانی وابسته نیست و هر گونه فعالیت غیر اخلاقی و سیاسی در آن ممنوع میباشد.
این پایگاه اینترنتی هیچ مسئولیتی در قبال محتویات کتاب ها و مطالب موجود در سایت نمی پذیرد و محتویات آنها مستقیما به نویسنده آنها مربوط میشود.
در صورت مشاهده کتابی خارج از قوانین در اینجا اعلام کنید تا حذف شود(حتما نام کامل کتاب و دلیل حذف قید شود) ،  درخواستهای سلیقه ای رسیدگی نخواهد شد.
در صورتیکه شما نویسنده یا ناشر یکی از کتاب هایی هستید که به اشتباه در این پایگاه اینترنتی قرار داده شده از اینجا تقاضای حذف کتاب کنید تا بسرعت حذف شود.
كتابخانه رايگان تك كتاب
دانلود كتاب هنر نيست ، خواندن كتاب هنر است.

دانلود کتاب , دانلود کتاب اندروید , کتاب , pdf , دانلود , کتاب آموزش , دانلود رایگان کتاب


تمامی حقوق و مطالب سایت برای تک بوک محفوظ است و هرگونه کپی برداری بدون ذکر منبع ممنوع می باشد.


فید نقشه سایت

تمامی حقوق برای سایت تک بوک محفوظ میباشد